Paracétamol : Conduite à tenir

• L'intérêt du lavage gastrique n'a pas été démontré. Il n'est en fait pas recommandé
• L'intérêt clinique du charbon activé n'a jamais été formellement démontré. Son administration en dose unique (50 g pour les adultes, 1 g/Kg pour les enfants) doit être précoce, au mieux dans l'heure qui suit l'ingestion. Il ne modifie pas de manière significative l'action de la N-acétylcystéine
• Dosage du paracétamol dans le plasma après la 4^ème heure post ingestion
  • Pour une paracétamolémie supérieure ou égale à 200 mg/L à la 4^ème heure (Ligne A), il y a un risque d'atteinte hépatique et la NAC est indiquée
  • La ligne B est peu utilisée. Elle prend en compte la possible incertitude liée à l'heure d'ingestion
  • En présence de facteurs de risque (hépatopathie, dénutrition, éthylisme chronique, inducteurs enzymatiques du cyp2E1), c'est la ligne C qui doit être utilisée (100 mg/L à la 4^ème heure)
• Biologie standard (ALAT, ASAT, bilirubine, TP, créatinine) à répéter à H12, J2, J3, J4, en cas d'intoxication sévère
• Traitement antidotique : administration de N-acétylcystéine per os ou par voie parentérale, au mieux dans les 10 heures après l'ingestion. Au delà, si la NAC n'évite pas l'apparition de l'hépatite cytolytique, elle en limite la gravité.
• Réunir les facteurs pronostiques de l'irréversibilité de l'atteinte hépatique, propres au paracétamol :
  • King's College Hospital
    • TP et facteur V < 10% et
    • Lactates > 3,5 mmol/L
  • Critères de Clichy
    • Encéphalopathie de stade 2 ou 3, et
      • Facteur V < 30% chez les plus de 30 ans
      • Facteur V < 20% chez les moins de 30 ans
• La greffe hépatique doit être envisagée et le contact pris avec une unité spécialisée.
• L'utilisation du MARS peut permettre de passer un cas aigu ou d'attendre la disponibilité d'un greffon dans de meilleures conditions.

• Cas particuliers
  • Si l'heure de l'ingestion est inconnue, le traitement antidotique est débuté d'emblée à l'admission du patient sans attendre les résultats de la paracétamolémie et deux paracétamolémies successives sont réalisées à 4 heures d'intervalle afin d'apprécier la demi-vie d'élimination du paracétamol. Si la demi-vie est supérieure à 4 heures, il y a risque d'atteinte hépatique et la NAC est maintenue.
  • En cas de prise en charge tardive (> 8 heures), ou si le dosage de la paracétamolémie n'est pas disponible, débuter le protocole NAC immédiatement. Le résultat du dosage constitue alors un critère de poursuite ou d'arrêt du traitement
  • En cas de cytolyse hépatique, le protocole NAC doit être poursuivi à la dose de 300 mg/Kg/j jusqu'à l'amélioration des ASAT et des ALAT