Cocaïne

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Risques principaux

• Ischémie myocardique, insuffisance cardiaque, troubles du rythme, accident vasculaire cérébral
• Convulsions
• Troubles respiratoires
• Pouvant être liés à la présence d'adultérants

Description botanique

Erythroxylum coca, famille des érythroxylées.

Caractéristiques du produit

Peut être administré sous plusieurs formes

• Feuille de coca, mastiquée
• Pâte de coca, fumée
• Cocaïne pure
  • La forme chlorhydrate "sniffée" ou dissoute dans l'eau et injectée par voie intraveineuse
  • La forme base libre ("crack" ou "free base"), fumée

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Principe actif et pharmacologie

• Mécanisme d'action
  • Blocage de la recapture de la dopamine (agoniste indirect des récepteurs dopaminergiques)
  • Blocage de la recapture de la noradrénaline et augmentation de sa synthèse (action sympathomimétique indirecte)
  • Inhibition de la recapture de la sérotonine
• Cinétique
  • La vitesse d'absorption dépend de la voie d'administration : instantanée pour la voie intraveineuse, 10-15 secondes pour la voie pulmonaire (crack), 30 à 60 minutes pour les voies orale (pâte à coca) et nasale (chlorhydrate)
    • Voie orale
      • Résorption par la muqueuse buccale et gastro-intestinale
      • Apparaît dans le sang 30 à 60 minutes après la prise
    • Voie nasale
      • Forme chlorhydrate
      • Résorption très rapide par la muqueuse nasale
      • Pic plasmatique en 30 à 60 minutes
    • Voie pulmonaire
      • Pâte de coca et "crack"
      • Résorption rapide (10 à 15 secondes pour le "crack")
  • Dégradation par des estérases plasmatiques et hépatiques
  • La benzoylecgonine est le principal métabolite
    • Retrouvée dans les urines 5 minutes après une injection intraveineuse
    • Détectable jusqu'à 6 jours après une inhalation
• Demi-vie plasmatique d'élimination 60 à 90 minutes
• Tolérance modérée
• Dépendance psychique importante et physique modérée

Méthode d'analyse

Dépistage urinaire de routine par réaction immunologique : détection de la benzoylecgonine (seuil de détection 100 ng/mL).

Eléments diagnostiques

Symptomatologie extrêmement variable

• Signes cardiovasculaires
  • Hypertension artérielle, tachycardie sinusale, troubles du rythme (arythmie ventriculaire)
  • Ischémie myocardique ou viscérale (infarctus rénal, intestinal, pulmonaire)
  • Myocardite
• Signes respiratoires
  • Oedème aigu du poumon
  • Hémorragie alvéolaire diffuse avec hémoptysies, arrêt respiratoire
  • Bronchospasme
• Signes neurologiques
  • Céphalées, mydriase, convulsions, coma
  • Accident vasculaire cérébral (surtout ischémique mais aussi hémorragique)
• Signes biologiques (hypokaliémie) en lien avec le syndrome adrénergique
• Toxicité hépatique et rénale
• Rhabdomyolyse, troubles digestifs, hyperthermie centrale
• Complications liées au "sniffing" : perte de l'odorat, atrophie de la muqueuse nasale et perforation du septum nasal

Conduite à tenir

• Sur place
  • Si convulsions : injection de clonazépam
  • Si hypertension artérielle : administration sublinguale de trinitrine (répétée au besoin 5 minutes après)
  • Si hyperthermie menaçante : déshabiller le patient et l'asperger d'eau froide
• Hospitalisation
  • Oxygénothérapie, voire intubation avec ventilation mécanique
  • Pose d'un abord veineux périphérique
  • Si hypotension artérielle : remplissage vasculaire
  • Si hypertension artérielle sévère : nicardipine IV + benzodiazépine
  • Si tachycardie ou troubles du rythme : diltiazem injectable (0,3 mg/Kg IVL), amiodarone (150 mg IVL +/- relais par 300 mg/24h), voire choc électrique externe
  • Le cas des porteurs intra digestifs (body-packer) réclame une attention particulière : intoxication gravissime, usage de laxatif doux, nécessité d'intervention (prudente) pour évacuer les sachets
  • Si infarctus : aspirine + trinitrine sublingual +/- nicardipine