Essai de non infériorité

M El Khebir
m.elkhebir@ch-beauvais.fr

Les essais de non-infériorité permettent de montrer que l’efficacité d’un nouveau traitement n’est pas trop inférieure à celle du traitement de référence, mais pas de conclure à la stricte équivalence

d’efficacité. Il est possible que le nouveau traitement soit inférieur au traitement de référence, mais cette différence d'éfficacité doit rester dans la limite fixée par le seuil de non-infériorité utilisé, fixé

de manière arbitraire a priori, c’est-à-dire avant de connaître les résultats.

Un traitement montré comme non inférieur ne constitue un progrès thérapeutique que s’il présente des avantages démontrés sur d’autres plans (Tableau 1).

La fixation de la limite de non-infériorité est un problème clinique et non pas statistique. Il s’agit de déterminer la plus grande perte d’efficacité acceptable par rapport au traitement de référence .

Démontrer la non-infériorité revient à s’assurer que le produit testé n’a pas une efficacité qui serait trop inférieure au produit de référence. Les concepteurs de l’essai doivent définir, a priori, la différence qu’ils peuvent juger cliniquement acceptable appelée marge de non-infériorité. Selon le type de différence d’effet utilisé, cette marge pourra s’exprimer en terme relatif (par exemple risque relatif RR < 1,1 ou rapport des moyennes μ_réf / μ_test < 1,1) ou en terme absolu (par exemple différence de risque Π_ref – П_test < 10%, différence des moyennes μ_réf – μ_test < 5) .

Une démarche de démonstration de non-infériorité ne peut être acceptable que si le produit testé est comparé à un produit qui est réellement un produit de référence présentant la meilleure efficacité dans l’indication considérée. Mais toute situation qui est susceptible d’empêcher le compara teur d’avoir son efficacité optimale doit être soigneusement évitée car elle favorise la conclusion de non-infériorité. Il faut donc s’assurer que la population incluse de l’essai est bien identique à celle dans laquelle le traitement de référence a précédemment démontré son effet et que le traitement de référence utilisé ait été optimal en termes de dose et de durée.

Les essais de non infériorité présentent une différence fondamentale par rapport aux essais de supériorité. Ils sont plus sensibles aux faiblesses méthodologiques et aux écarts aux protocoles dont les effets tenndent à rendre les deux groupes artificiellement semblables et dons sont en faveur de la non inferiorité. Elie et al [3] ont ainsi dit que « les défaillances de l'étude protègent les expirémentateurs au lieu de les pénaliser ». En conséquence, et contrairement aux essais de supériorité où l'analyse en intention de traiter est recommandée, c'est l'analyse per protocole qui doit être priviligiée dans les essais de non infériorité.. Toutefois il est recommandé de compléter l'analyse per protocole par une analyse en intention de traiter, et une conclusion n'est acceptable que si les deux analyses sont cohérentes [3]. Enfin, comme pour les esais de supériorité, les essais cliniques de non infériorité doivent se conformer au recommandation du groupe CONSORT [4].

Références :

1. Vicaut É, Cucherat M.(2007). Essais de non-infériorité : quelques principes simples. Presse Med 36:531–5

2. Cucherat M (2009) Interpretation des essais cliniques pour la pratique médicale : essai de non infériorité sur http://www.spc.univ-lyon1.fr

3. Elie C, De Rycke Y, Jais JP, et al (2008) Aspect méthodologiques et statistiques des essais d'équivalence et de non inferiorité. Rev Epidemiol Sante Publique 56:267-77

4. Schulz KF, Altman DG, Moher D, et al (2010) CONSORT2010 statement: updated guidelines for reporting group parallel group randomized trials. J Pharmacol Pharmacother1:100–7