Critères de jugement

M. El Khebir
m.elkhebir@ch-beauvais.fr

(anglais : outcome ou endpoint).

Un critère de jugement est un paramètre mesuré permettant de mettre en évidence le résultat d’un événement ou d’une intervention. En particulier, c’est (ce sont) le(s) critère(s) sur le(s)quel(s) est jugée l’efficacité des traitements. Par exemple, dans un essai portant sur le traitement des traumatisés crâniens, la mortalité à un mois sera le critère de jugement sur lequel va s’appuyer l’analyse statistique de l’étude, il s’agit alors du critère de jugement principal ou critère primaire. La durée d’hospitalisation et les effets indésirables du traitement, dans la même étude, constitueront les critères de jugement secondaires. La mesure de la pression intracrânienne pourrait constituer un critère de jugement, mais de moindre poids que le critère clinique « fort » que constitue la mortalité : on parlera dans ce cas de critère de substitution (anglais : surrogate endpoint). Le critère de jugement doit donc être soigneusement choisi et doit correspondre au critère clinique le plus pertinent. Dans l’exemple sus-cité, l’objectif du traitement est de diminuer la mortalité, qui représente donc le critère de jugement principal, alors que la baisse de la pression intracrânienne, bien que facilement objectivable, ne constitue qu’un élément secondaire, car non corrélée à la mortalité, pour l’appréciation de l’efficacité du traitement.

Quand les preuves de l’efficacité d’un traitement sur un critère fort comme la mortalité sont difficiles à mettre en évidence, et nécessiteraient un échantillon trop important et/ou une durée de suivi trop longue, l’association de plusieurs critères peut être utilisée, cette association est alors nommée « critère composite » (composite endpoint), prenant alors en considération simultanément plusieurs événements cliniques Ce type d’étude est fréquent en cardiologie où les critères de jugement associent décès, revascularisation et récidive de l’infarctus du myocarde. Le choix des éléments de ce critère composite doit s’appuyer sur 3 règles [1], loin d’être toujours respectées :

• chacune des composantes est d’importance équivalente pour les patients,

• l’incidence d’événements est similaire entre les composantes,

• l’efficacité attendue du traitement est identique sur les composantes.

Un grand nombre d’auteurs estime que l’évaluation d’une efficacité d’un traitement par un critère composite ne peut être extrapolée à une efficacité similaire pour chacune des composantes du critère composite [2, 3].

L’énoncé des critères de jugement, et leur éventuelle hiérarchisation (principale, secondaire,…) doit apparaitre clairement dans la partie « objectif » de l’article. La modification du critère de jugement en cours d’étude est un des biais le plus souvent rencontré. Pour éviter cela, les revues médicales exigent de plus en plus souvent que le protocole d’étude, mentionnant entre autre les critères de jugement, soit déposé et publié avant le démarrage de l’essai : par exemple sur le site ClinicalTrials.gov. Malgré cela, une recherche systématique, dans les 10 revues médicales à Impact Factor le plus élevé, d’essais randomisés publiés en 2008 dans les domaines de la cardiologie, de la rhumatologie et de la gastroentérologie montre qu’un critère primaire clairement spécifié n’était initialement adéquatement enregistré que dans 45,5% des cas [4].

1. Montori VM, Permanyer-Miralda G,  Ferreira-Gonzalez I, et al (2005) Validity of composite end points in clinical trials. BMJ 330 : 594-6

2. Lim E, Brown A, Helmy A, et al (2008) Composite outcomes in cardiovascular research : a survey of randomized trials. Ann intern Med 149 : 612-7

3. Freemantle N, Calvert M, Wood J, et al (2003) Composite outcomes in randomized trials: greater precision but with greater uncertainty ? JAMA 289 : 2554-9

4. Mathieu S, Boutron I, Moher D, et al (2009) Comparison of registered and published primary outcomes in randomized controlled trials. JAMA 302 : 977-84