Actualités de l'Urgence - APM

Le modèle de financement des structures des urgences et des Smur a été réformé en introduisant dès 2021 des dotations populationnelle et qualité (cf dépêche du 23/10/2020 à 09:43, dépêche du 26/02/2021 à 17:10 et dépêche du 15/04/2021 à 13:24).

La partie activité reposant sur des forfaits pour les passages non suivis d'hospitalisation, prévue pour le 1er septembre 2021, a été repoussée au 1er janvier 2022 compte tenu de la prolongation de la garantie de financement des établissements dans le cadre de la crise sanitaire (cf dépêche du 30/08/2021 à 17:54).

Les deux arrêtés publiés mercredi concernent cette partie activité, qui doit représenter 38% du financement des urgences, à côté de la dotation populationnelle (60%) et du compartiment qualité (2%), rappelle-t-on (cf dépêche du 10/11/2021 à 18:01 et dépêche du 23/09/2021 à 17:47).

À partir du 1er janvier 2022, le financement de chaque passage non suivi d'hospitalisation reposera sur une part forfaitaire assuré (le FPU) et une part facturée par l'établissement à l'assurance maladie, avec un forfait âge et des suppléments. Ce système se substituera donc à la facturation actuelle de forfaits "accueil et traitement des urgences" (ATU) et d'actes et consultations externes.

Le premier arrêté concerne la part assuré.

Il fixe le montant du FPU à 19,61 €, comme l'a indiqué mardi la direction générale de l'offre de soins (DGOS) lors d'un brief presse (cf dépêche du 28/12/2021 à 19:52).

La participation peut être supprimée pour les assurées maternité, les nouveau-nés, les victimes de violences sexuelles pour les soins consécutifs aux sévices subis, les donneurs en lien avec leur don, les victimes d'actes terroristes et les assurés venant dans le cadre d'un risque sanitaire grave et exceptionnel, notamment d'épidémie comme le Covid-19.

Dans ces cas-là, le montant de 19,61 € est facturable par l'établissement à l'assurance maladie.

L'arrêté fixe par ailleurs à 8,49 € le montant de la participation réduite des patients (affections de longue durée -ALD-, titulaires d'une pension d'invalidité ou d'une rente ou allocation en lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle).

Lorsque la participation de l'assuré est réduite, l'établissement peut facturer à l'assurance maladie un supplément dénommé "complément forfait patient urgences" (CFU), dont la valeur est fixée à 11,12 €.

Un forfait selon l'âge du patient

Le deuxième arrêté fixe les modalités de financement des recettes liées à l'activité des structures des urgences, qui complètent la part assuré.

Il détermine tout d'abord les "forfaits âge urgences (FU)", facturés par l'établissement à l'assurance maladie pour chaque passage non programmé au sein d'une structure de médecine d'urgence, qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie (MCO) au sein de l'établissement.

Le passage d'un patient donne lieu à la facturation d'un seul forfait, dès lors que le patient a bénéficié d'une prise en charge complète par le médecin de la structure des urgences ou de la structure des urgences pédiatriques.

Quatre FU ont été déterminés: FU1 (moins de 16 ans), FU2 (au moins 16 ans et moins de 45 ans), FU3 (au moins 45 ans et moins de 75 ans) et FU4 (75 ans et plus). L'âge ainsi que la situation médico-administrative du patient sont déterminés à la date du début de sa prise en charge par le médecin.

Les valeurs des FU sont fixées en annexe de l'arrêté. Elles varient très légèrement d'environ 27 € à 49 € entre établissements publics et privés à but non lucratif anciennement sous dotation globale (ex-DG, incluant les hôpitaux et les établissements de santé privés d'intérêt collectif -Espic) et les autres établissements privés. En Guadeloupe, Martinique, Guyane et à La Réunion, ces valeurs sont légèrement plus élevées et varient de 32 € à 57 € environ.

Des suppléments état clinique, biologie et radiologie

Des suppléments pourront être facturés en plus des FPU et des FU.

L'un des suppléments correspond à l'état clinique du patient:

• "Supplément prise en charge spécifique CCMU 2+" (SU2): état clinique classé au niveau CCMU 2 (classification clinique des malades aux urgences) et réalisation d'un acte figurant sur une liste annexée à l'arrêté (parage/suture des plaies profondes, de la face et de la main, réduction orthopédique d'une fracture, hématurie, épanchement pleural, péritonéal ou articulaire…)
• "Supplément prise en charge spécifique CCMU 3,4,5" (SU3): état clinique classé au niveau CCMU 3, 4 ou 5.

Les tarifs associés sont fixés à 14,53 € pour SU2 et 19,38 € pour SU3 pour les ex-DG et respectivement à 14,39 € et 19,18 € pour les autres établissements privés (les valeurs sont relevées à plus de 16 € et 22 € en outre-mer).

Un supplément peut aussi être facturé pour la réalisation d'un acte de biologie par un laboratoire de biologie médicale. Il s'agit alors d'un "supplément biologie pour prise en charge complète au sein d'une structure des urgences tranche d'âge n°1" (SUB, moins de 16 ans), n°2 (SB2, entre 16 ans et 45 ans) et n°3 (SB3, 45 ans et plus).

Les valeurs varient de 43,20 € à 54,27 € pour les établissements ex-DG et de 46,17 € à 68,04 € pour les autres établissements privés, dont les cliniques, avec des majorations prévues en outre-mer, selon les tableaux annexés à l'arrêté.

Ce type de supplément peut être cumulé exceptionnellement avec la prise en charge spécifique des actes de biologie médicale dont les indications visent le Covid-19, "que ces actes soient inscrits à la nomenclature de biologie médicale ou que leur prise en charge résulte des dispositions de l'arrêté du 1er juin 2021 prescrivant les mesures générales nécessaires à la gestion de la sortie de crise sanitaire".

Le passage d'un patient aux urgences donne lieu à la facturation d'un seul supplément SU2 ou SU3 et/ou un seul supplément SUB, SB2 ou SB3.

Un supplément peut aussi être facturé pour la réalisation d'au moins un acte de radiologie:

• "Supplément d'imagerie conventionnelle pour prise en charge complète au sein d'une structure des urgences 1" (SIM): au moins un acte d'imagerie conventionnelle ou d'échographie
• "supplément d'imagerie en coupe pour prise en charge complète au sein d'une structure des urgences 2" (SIC): au moins un acte d'imagerie en coupe donnant lieu à la facturation d'un forfait technique, et le cas échéant des actes d'imagerie conventionnelle ou d'échographie réalisés pour le même passage.

"Ces suppléments sont facturables uniquement si le ou les actes sont effectués par un radiologue, dans le respect de l'obligation de la réalisation d'un compte rendu écrit et détaillé dans les mêmes conditions que celles définies dans les dispositions générales fixées dans la classification commune des actes et médicaux", est-il indiqué.

Le passage d'un patient donne lieu à la facturation d'un seul supplément de ce type et le cas échéant, pour le SIC, d'un ou plusieurs forfaits techniques.

Les valeurs sont fixées à 33,99 € pour le SIM et 53,48 € pour le SIC pour les établissements ex-DG et à 37,74 € et 56 € pour les autres établissements privés.

Le mode d'arrivée et les avis de spécialistes

Un supplément est par ailleurs prévu en fonction du mode d'arrivée du patient et dénommé "supplément urgences mode d'arrivée" (SUM) si le patient est arrivé "par le moyen d'un véhicule de catégorie A, B ou C" (ambulance de secours et de soins d'urgence -Assu-, voiture de secours aux asphyxiés et blessés -VSAB-, ambulance) ou "d'un aéronef effectuant un transport sanitaire". Il est fixé à 12,66 € pour les ex-DG et 12,53 € pour les cliniques et autres établissements privés.

Un autre supplément appelé "avis spécialiste aux urgences" (SAS) peut être facturé "lorsque, sur sollicitation du médecin urgentiste, un avis est délivré par un médecin spécialiste intervenant directement auprès du patient". Un seul supplément est facturable par spécialité. Sa valeur est fixée à 24,56 € dans les ex-DG et 25 € pour les autres privés.

"Lorsque l'avis sollicité relève de la pédiatrie ce supplément est uniquement facturable si le médecin spécialiste en pédiatrie n'est pas le médecin assurant la prise en charge complète du patient au sein de la structure des urgences", est-il précisé.

Un supplément pour les soirées, nuits, week-ends ou jours fériés

Un "supplément nuit forfait âge urgences" (SUN) (39,30 € pour les ex-DG et 38,91 € pour les autres privés) vise à rémunérer la réalisation d'une prise en charge entre 22 heures et 8 heures au sein de la structure des urgences.

La réalisation d'une prise en charge en soirée de 20 heures à 22 heures, un samedi après-midi entre 14 heures et 20 heures, un dimanche ou un jour férié entre 8 heures et 20 heures donne aussi lieu à la facturation d'un supplément dénommé "supplément férié forfait âge urgences" (SUF) (10,42 € pour les ex-DG et 10,31 € pour les autres privés).

La date et l'heure sont déterminées au début de la prise en charge médicale du patient par le médecin urgentiste. Les suppléments SUN et SUF ne sont pas cumulables.

Tous les suppléments ne peuvent pas être facturés seuls sans un forfait âge.

Les suppléments radiologie et avis de spécialiste (SIM, SIC, SAS) peuvent être complétés par un "supplément nuit avis spécialiste et imagerie" (SSN) entre 20 heures et 8 heures (24,71 € pour les ex-DG et 25,15 € pour les autres privés) ou par un "supplément férié avis spécialiste et imagerie" (SSF) un dimanche ou un jour férié entre 8 heures et 20 heures (18,73 € pour les ex-DG et 19,06 € pour les autres privés).

(Journal officiel, mercredi 29 décembre 2021, textes 60 et 64)

cb/ab/APMnews