Actualités de l'Urgence - APM

Ce rapport aborde la thématique des urgences dans le cadre d'une enquête commune à la Cour des comptes et aux CRC, relative aux urgences (cf dépêche du 07/08/2024 à 18:12 et dépêche du 22/07/2024 à 17:07).

Le SAU de l'hôpital Lariboisière, situé sur un territoire marqué par des indicateurs sociaux et sanitaires dégradés, est le deuxième plus important SAU de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) après Bichat, malgré la baisse du nombre de passages. Ceux-ci sont passés de 81.856 en 2016 à 86.393 en 2018, puis 74.437 en 2022 (82.491 en 2016 et 83.319 en 2022 pour Bichat).

La CRC souligne les efforts faits par l'AP-HP pour diversifier l'offre de soins non programmés alternative aux urgences et maîtriser les flux en amont du SAU.

Outre le partage de médecins généralistes avec le centre de santé Richerand dans le Xe arrondissement de Paris pour inscrire des patients précaires dans le système de soins primaires au décours d'une hospitalisation (cf dépêche du 01/12/2021 à 15:55), l'hôpital dispose dans ses locaux d'un centre médical d'appui (CMA). Cette structure privée à but lucratif accueille notamment des patients réorientés par l'infirmière d'accueil et d'orientation (IAO) du SAU car pouvant relever d'une consultation de médecine générale rapide et in situ.

Pour la CRC, le CMA, qui a repris en juillet 2023 l'activité assurée à Lariboisière dans un premier temps par la Coordination des œuvres sociales et médicales (Cosem) (cf dépêche du 11/03/2020 à 16:31), n'apporte qu'une "réponse incomplète" aux besoins de délestage du SAU et devrait élargir ses plages horaires en matinée et en soirée.

Par ailleurs, "les urgences accueillies directement dans les services de spécialités sont mal connues et mériteraient d'être mieux identifiées, ne serait-ce que pour objectiver les débats sur le manque de solidarité (perçu par certains urgentistes) des services d'aval", souligne la CRC en recommandant de suivre des indicateurs sur ce point.

Parmi les nouvelles filières alternatives au SAU, elle évoque celle pour la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC), fondée sur une régulation par le Samu qui adresse directement les patients vers une unité neurovasculaire. Ainsi, en 2023, 343 AVC et 154 AVC ischémiques ont été pris en charge directement par le service de neurologie contre 255 et 179 après passage aux urgences.

S'agissant de l'aval, la CRC observe que les difficultés pour trouver des solutions "contribuent à allonger la durée des passages et à encombrer les lits d'UHCD [unité d'hospitalisation de courte durée]".

La durée des passages demeure élevée (5h31 en 2022), "ce que les acteurs attribuent à la lourdeur croissante des patients reçus" mais en 2023, les passages relèvent toujours aux deux tiers des catégories les moins lourdes sans urgence significative.

Néanmoins, "le nombre et l'augmentation des urgences psychiatriques reçues au SAU contribuent également à allonger la durée de passage en raison des difficultés à trouver des solutions d'aval, Lariboisière ne disposant pas de capacités d'hospitalisation pour accueillir ces patients".

Une série d'actions est engagée et suivie dans le cadre du "plan zéro brancard", devant contribuer à réduire les durées de passage. La CRC recommande de développer des outils pour évaluer l'impact des actions mises en œuvre afin de cibler celles ayant fait leurs preuves.

Elle déplore par ailleurs que les travaux pour évaluer et piloter le besoin journalier minimal en lits (BMJL) soient "encore insuffisamment pris en compte" dans les organisations.

"L'ensemble de la communauté de Lariboisière [mobilisée] en appui du SAU" (Nicolas Revel)

De plus, "les responsables des services d'hospitalisation et la direction privilégient une réponse institutionnelle reposant sur une charte précisant le rôle des uns et des autres et l'examen des situations au cas par cas", relève la CRC. Cette charte a été signée par le chef de service des urgences, les directeurs médicaux de crise et la direction de l'hôpital et validée en bureau exécutif et lors d'une réunion des chefs de service.

Toutefois, "les tensions entre le SAU et les services d'aval étant exacerbées en raison des fermetures de lits imposées par le manque de personnels, le risque, en l'absence de procédures assurant une plus grande solidarité entre services, serait celui de la déconnexion entre le SAU et le reste de l'établissement". Pour la direction, il serait "compliqué, dans un contexte global de pénurie de lits, d'imposer aux spécialités de conserver un volant de lits pour le SAU", constate la CRC.

Par ailleurs, si une relative solidarité existe au niveau du site, celle-ci est perçue par les acteurs des urgences comme plus limitée entre sites malgré l'intégration du SAU au sein d'un département médical et universitaire (DMU) et du groupe hospitalo-universitaire (GHU) AP-HP Nord Université Paris Cité.

La gestion des lits ne va pas jusqu'à la contractualisation de capacités réservées aux urgences et il n'existe pas, à ce jour, de contrat de DMU équivalent des contrats de pôle, déplore la CRC en appelant à signer des contrats de DMU "intégrant des dispositions relatives à l'accueil de patients en provenance des urgences".

Dans le cadre du programme "zéro brancard", l'hôpital a perçu plus de 139.000 euros en 2022 et devait bénéficier d'une somme comparable en 2023. L'impact de ce programme a toutefois "été freiné par les fermetures de lits rendues nécessaires par le manque de personnel". La CRC précise qu'entre 2018 et 2022, 110 lits ont été fermés, soit 22% du capacitaire d'aval, le nombre d'infirmiers diplômés d'Etat (IDE) étant passé de 805 à 671 équivalents temps plein (ETP) en moyenne annuelle de 2017 à 2020.

Le nombre de patients en attente d'hospitalisation a néanmoins reculé, passant de 7,8 en moyenne par jour à 5,7 à fin septembre 2023, relève-t-elle.

Lors de l'emménagement dans le nouveau Lariboisière, le nombre de lits d'aval devrait, selon la direction de l'AP-HP, augmenter par rapport au dimensionnement initialement prévu, et passer à 549 lits et places (489 dans le nouveau bâtiment et 60 hors de celui-ci), soit moins que le capacitaire théorique actuel (581 lits de médecine, chirurgie, obstétrique -MCO), mais davantage que les capacités effectivement ouvertes (462 lits de MCO au 2 février 2023).

Les capacités d'accueil (ratio d'admissions depuis le SAU par lit) demeureraient ainsi comparables aux données des autres établissements publics mais le profil précaire d'une part significative de la patientèle rend difficile le retour rapide à domicile, impliquant un fort besoin en lits à défaut de solution d'aval adaptée, observe la CRC.

Dans sa réponse annexée au rapport, le directeur général de l'AP-HP, Nicolas Revel, assure que "l'ensemble de la communauté de Lariboisière se mobilise en appui du SAU". "Ainsi, pour faciliter l'aval des urgences, les services de spécialités se sont engagés à favoriser et sécuriser les hébergements hors spécialité", avec la signature d'une charte, explique-t-il.

De plus, "par solidarité et pour renforcer les effectifs médicaux du SAU, d'autres services de l'hôpital y assurent régulièrement des permanences de jour ou de nuit", ajoute-t-il.

Il observe également que depuis janvier, un travail "conséquent" a été réalisé pour renforcer les indicateurs de performance et de qualité de prise en charge et assurer un suivi mensuel. Nicolas Revel souligne que l'AP-HP va renforcer ses outils d'évaluation mais que l'évolution des indicateurs étant multifactorielle, elle ne pourra pas être systématiquement rattachée à une action isolée.

Des efforts sur la sécurisation et l'attractivité

Plusieurs recommandations sur l'organisation et le fonctionnement du SAU avaient déjà été formulées en 2019 par une mission d'enquête diligentée par l'AP-HP et l'agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France à la suite du décès d'une patiente en décembre 2018 (cf dépêche du 14/01/2019 à 14:51, dépêche du 14/01/2019 à 13:16 et dépêche du 05/02/2020 à 14:25).

Cela a conduit à augmenter les surfaces dévolues au SAU de 192 m² en 2020, en relocalisant les urgences céphalées et la grande garde ORL en dehors de ses locaux.

Parallèlement, les locaux ont été sécurisés face aux risques d'agression extérieure (détecteur de métaux, fermeture de la porte du sas ambulance) et l'attente a été améliorée et sécurisée (élargissement de l'attente des patients en brancards arrivés par la brigade des sapeurs-pompiers de Paris -BSPP-, visualisation de la salle d'attente du circuit court…), relève la CRC. Elle souligne aussi une amélioration des circuits et la création de box pour une prise en charge plus rapide (box "ultracourt" pour des consultations de médecine générale) ainsi que des progrès sur l'ergonomie des locaux et les conditions de travail.

L'AP-HP a investi 1,5 million d'euros (M€) dans ces travaux. Dans le cadre du projet de "Nouveau Lariboisière", dont le bâtiment principal doit être livré en 2026, le SAU devrait bénéficier d'un redimensionnement mais il devra en parallèle faire face à davantage de passages car "le départ des urgences des hôpitaux Nord vers Saint-Ouen devrait reporter de l'ordre de 10.000 passages sur le site de Lariboisière" (plus de 13% de son flux actuel), observe la CRC.

Dans le rapport, la chambre met en avant un "fort besoin de management partiellement satisfait", afin de fidéliser et mobiliser les équipes. Elle rapporte des efforts réalisés en faveur de l'attractivité du SAU pour les personnels paramédicaux (horaires en 12 heures, service mixte SAU/Smur par exemple…) et considère que le service est "plutôt attractif" pour les jeunes médecins (taux de vacances de poste à 17% contre 23% au niveau national) mais qu'il peine à les fidéliser.

Elle recommande d'accélérer le déploiement des dispositifs permettant d'optimiser le temps médical (infirmières en pratique avancée -IPA-, protocoles de coopération). Nicolas Revel met également en avant dans sa réponse la création du poste de "médiateur urgences sortie", assuré par des aides-soignants dans le cadre de l'appel à projets "redonner du temps aux soignants" porté par l'AP-HP.

S'agissant de la précarité, les partenariats développés avec les acteurs sociaux semblent "plutôt pertinents et mériteraient d'être confortés pour garantir une meilleure continuité du service (notamment avec un renforcement du médiateur social des urgences qui n'est aujourd'hui présent que certaines nuits)".

Enfin, le rapport pointe une "relative opacité sur le plan financier", déplorant qu'il ne soit pas possible de mesurer l'équilibre financier du SAU, les comptes de résultat analytiques n'étant pas produits à la maille du service ni du DMU. Dans sa réponse, Nicolas Revel rapporte que des comptes de résultats analytiques sont en cours de construction pour toute l'AP-HP et déplore l'absence de prise en compte des urgences spécialisées dans le nouveau modèle de financement des urgences.

Hôpital Lariboisière (AP-HP), CRC Ile-de-France

cb/ab/APMnews