Actualités de l'Urgence - APM

Ces données ont été présentées sur poster au congrès de la Société française neurovasculaire (SFNV), la semaine dernière à Saint-Malo.

Face à un AVC en lien avec une sténose athéromateuse serrée symptomatique d'une artère carotide interne, un traitement chirurgical par endartériectomie est indiqué en prévention secondaire dans les 15 jours qui suivent, selon les recommandations internationales, rappellent le Dr Loïc Legris du CHU de Grenoble et ses collègues du groupe FYRST (pour French Young Researchers in Stroke) des jeunes neurologues de la SFNV.

Dans l'attente de la chirurgie, un traitement médical doit être débuté mais il reste débattu en l'absence d'essais contrôlés randomisés. Les recommandations internationales actuelles ne permettent pas de trancher formellement sur la stratégie idéale entre une anti-agrégation plaquettaire simple ou double notamment.

Les chercheurs ont voulu connaître les pratiques en France à l'aide d'un questionnaire diffusé sur le site de la SFNV de juillet à mi-octobre, à destination des neurologies vasculaires travaillant en unité neurovasculaire.

Ils sont 96 à avoir répondu (en majorité 30-39 ans, 42,7%, et 40-59 ans, 54,8%), le plus souvent titulaires (82,4%), avec plus de 15 ans d'expérience en UNV pour 29,2%, entre 10 et 15 ans pour 22,9%, 5 à 10 ans d'expérience pour 26% et moins de 5 ans pour 21,9%. Ils étaient 46,9% à exercer en CHU, 44,6% en CH et 8,3% en Espic (établissement de santé privé d'intérêt collectif). Les chirurgiens vasculaires se trouvent sur place dans les deux tiers des cas (67,7%) et dans une structure proche pour le tiers restant (32,3%).

Ils sont 54,2% à administrer uniquement de l'aspirine, 29,2% prescrivent de l'aspirine et du clopidogrel, 11,5% de l'aspirine avec un autre anticoagulant par voie intraveineuse ou sous-cutanée, 2,1% de l'aspirine et du ticagrelor et 1% aspirine + anticoagulant oral; dans 2,1%, une anticoagulation curative IV seule est administrée.

Le délai visé pour la chirurgie varie en fonction de la sévérité de l'AVC, de moins de sept jours pour la majorité des neurologues répondants en cas d'accident ischémique transitoire (AIT) ou un AVC mineur, plutôt 7-15 jours en cas d'AVC modéré, et plus de trois semaines en majorité en cas d'AVC sévère.

Les délais habituellement obtenus sont de 3-7 jours pour 43,8% des répondants, 7-10 jours pour 26%, 10-15 jours pour 17,7% mais moins de 3 jours pour 8,3% et plus de 15 jours pour 4,2%.

Interrogés sur les éléments les incitant à mettre en place une anticoagulation curative, les neurologues ont répondu à 94,8% par l'affirmative à un thrombus flottant, à 49% en cas de récidive clinique, à 30,2% en cas de sténose supérieure à 90% et à 27,1% en cas de plaque instable. Parmi les autres motifs moins fréquemment cités figuraient une lésion d'allure embolique (8,3%) ou un délai de chirurgie supérieur à 15 jours (2,1%); ils étaient 3,1% à ne citer aucun de ces éléments.

Enfin, deux cas cliniques particuliers ont été soumis aux médecins et les stratégies privilégiées étaient très hétérogènes.

Globalement, ces données montrent qu'en France, la stratégie antithrombotique préalable à l'endartériectomie d'une sténose carotidienne athéromateuse symptomatique est en premier l'aspirine seule suivie de la double anti-agrégation plaquettaire.

Ainsi, les recommandations les plus récentes, émises en 2023 par l'European Society for Vascular Surgery (ESVS) et préconisant une double anti-agrégation plaquettaire, ne sont pas appliquées de manière systématique dans les UNV françaises.

Ces résultats devraient conduire à la mise en place d'une étude prospective afin de proposer des recommandations à l'échelle nationale et internationale, concluent les chercheurs.

ld/ab/APMnews