Actualités de l'Urgence - APM

L'analyse financière du CH François-Quesnay de Mantes-la-Jolie (CHFQ), établissement d'environ 600 lits et places en direction commune avec le CHI de Poissy/Saint-Germain-en-Laye et le CHI de Meulan-Les Mureaux, "révèle une situation très dégradée", a observé la chambre régionale des comptes (CRC) dans un rapport rendu public à la mi-septembre, portant sur les exercices de 2018 à 2023.

Un plan de retour à l'équilibre, conduit entre 2014 et 2016, "avait permis de redresser momentanément la situation par une réduction des effectifs, des lits et des locaux". Néanmoins, "à partir de 2018, l'établissement a connu une augmentation importante de ses charges, notamment salariales, non compensée par celle des produits". Les revalorisations salariales induites par le
Ségur de la santé ont pesé sur cette hausse beaucoup plus que les effectifs, précise la chambre.

Le résultat d'exploitation consolidé du CHFQ s'est ainsi "fortement dégradé entre 2018 et 2022, jusqu'à atteindre -8,6 millions d'euros [M€]" (pour près de 158 M€ de produits). L'effet de ciseaux a été, selon la CRC, "plus important pour les budgets annexes de l'USLD [unité de soins de longue durée] et de l'Ehpad que pour le budget principal", en raison d'un taux d'occupation "insuffisant".

En 2023, le résultat de l'établissement, communiqué à APMnews, était de -5,5 M€ pour le budget principal et de -6,1 M€ pour le budget consolidé, note-t-on.

Les magistrats financiers pointent "une contraction du taux de marge brute hors aides", passé de "5,5% en 2018 à -2,19% en 2022", générant une "insuffisance d'autofinancement conséquente". "De plus en plus dépendant des aides de l'ARS [agence régionale de santé], l'établissement n'a pas les moyens de financer une politique d'investissements pourtant indispensable pour garantir la continuité de ses missions", alertent-ils.

Le plan de restauration des marges conclu avec l'ARS en 2021, "apportant 6,9 M€ de capital, s'avère sous-dimensionné à l'enjeu" (cf dépêche du 20/12/2021 à 16:43) selon eux. Ils relèvent que le CHFQ "a une trésorerie structurellement négative" mais soulignent que l'encours de sa dette "est objectivement faible" (12,6% des produits en 2022, contre la moyenne de 33% des hôpitaux publics).

Appui méthodologique de l'Anap

Les membres du conseil de surveillance du CHFQ "ont pris connaissance" du rapport, a précisé l'établissement vendredi, soulignant avoir déjà entrepris des actions pour remédier à la situation observée.

"De nombreux chantiers sont en effet ouverts depuis 2023 pour consolider les fondamentaux de gestion et restaurer des marges de manœuvre pour améliorer le fonctionnement quotidien de l'établissement", souligne la direction dans ce communiqué.

"La situation financière reste en effet difficile et fait l'objet d'un suivi particulier de l'agence régionale de santé Ile-de-France depuis novembre 2023, afin d'analyser les causes profondes à l'origine de la situation économique déficitaire structurelle, avec l'appui méthodologique de l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap)".

"Plusieurs facteurs ont été explorés tant par l'Anap que par la CRC", poursuit l'établissement, qui mentionne le "contexte du territoire largement marqué par la désertification médicale et une population plus fragile que la moyenne nationale", l'"état de l'offre de soins", le fonctionnement des services support et les circuits de facturation.

Les préconisations de l'Anap "feront l'objet d'échanges avec l'ARS Ile-de-France, commanditaire de son étude. Elles seront présentées aux membres du directoire de l'hôpital et seront ensuite intégrées au plan d'action présenté aux instances internes d'ici décembre 2024".

"Présent pour la pose de la première pierre du futur bâtiment des urgences adultes le 3 octobre dernier, largement financé dans le cadre du plan d'investissement du Ségur de la santé" (cf dépêche du 04/10/2024 à 18:11), Denis Robin, directeur général de l'ARS, "a rappelé à cette occasion le fort soutien de l'agence à l'hôpital de Mantes, qui s'inscrit totalement dans son territoire pour répondre aux besoins de santé de la population", fait valoir le CH.

Dans son rapport, la chambre souligne notamment que la fréquentation des urgences de l'hôpital "pour des pathologies bénignes a connu une forte hausse, de même que celle du pôle femme-enfant" sur la période observée, alors que les autres activités médicales et la chirurgie "ont vu leurs parts de marché s'éroder sous l'effet d'une augmentation des fuites de patients hors du territoire et, pour certaines spécialités, d'une baisse de la demande de soins".

L'augmentation "très significative" de la fréquentation des urgences est un effet de la raréfaction de l'offre de soins de ville, constate la CRC. Le service a été dimensionné pour 23.000 passages par an et en a reçu 57.882 en 2022, dont plus de 35.000 aux urgences adultes, plus de 17.300 aux urgences pédiatriques et plus de 5.500 aux urgences gynécologiques et obstétriques. Entre 2019 et 2022, l'augmentation des passages aux urgences a été de 30,5%, "avec un rebond en sortie de crise sanitaire".

L'utilisation des lits est "globalement optimisée, avec des taux d'occupation en médecine de 94,7%, en chirurgie de 79,4% et en obstétrique de 82,5%, qui placent le CHFQ au-delà du huitième décile de sa typologie", selon la chambre.

L'indice de performance de la durée moyenne de séjour (IP-DMS) témoigne en revanche "de séjours en moyenne plus longs qu'au niveau national en médecine et chirurgie". Mais "sans doute faut-il nuancer ce constat en tenant compte de la précarité d'une part croissante des patients, notamment âgés, qui occupent des lits de médecine sur des durées anormalement longues par rapport à leur pathologie, faute de place en aval ou d'un accompagnement familial suffisant pour leur permettre un retour à domicile".

L'établissement est confronté à des difficultés de recrutement qui touchent plus fortement le personnel médical, "ce qui le conduit à avoir davantage recours aux praticiens associés et au temps de travail additionnel", mais il "a mis en place une politique d'attractivité et de fidélisation pour tenter de résoudre ces difficultés", note-t-elle.

La CRC évoque le travail engagé avec l'Anap, "pour optimiser la capacité globale des établissements en tenant compte des orientations stratégiques du GHT [groupement hospitalier de territoire Yvelines Nord]", dont le CHI de Poissy/Saint-Germain-en-Laye est l'établissement support.

Elle donne pour exemple les objectifs de "maintenir une offre de cancérologie coordonnée sur le territoire malgré le relèvement des seuils d'autorisation, développer l'ambulatoire, renforcer la coordination territoriale des urgences initiée avec la création d'un pôle inter-établissements" (cf dépêche du 05/04/2024 à 18:52).

La CRC note par ailleurs que l'extension de la direction commune en 2018 "a abouti à une intégration de plus en plus forte de la gouvernance hospitalière".

Mesures correctrices

Les trois hôpitaux de la direction commune, qui sont les trois établissements de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) du GHT, ont lancé en mai leur projet d'établissement commun pour 2023-2028, note-t-on (cf dépêche du 07/05/2024 à 18:38).

Ce document, qui définit trois ambitions communes -"accessibilité et qualité des soins", "simplification et construction collective" et "ouverture sur les territoires et coopérations"-; déclinées pour chaque établissement, s'articule avec le nouveau projet médico-soignant partagé (PMSP) du GHT Yvelines Nord (cf dépêche du 05/04/2024 à 18:52).

Dans son communiqué, la direction précise avoir déjà engagé des mesures correctrices concernant des "recommandations de régularité" de la chambre, "notamment sur le pilotage et le suivi des activités de son Ehpad Le Chemin de la rose".

"Longtemps insuffisant", le pilotage de la performance économique et de la qualité des soins et des services de l'Ehpad et de l'USLD du CH, intégrés dans la filière gériatrique, "est en cours d'amélioration dans le cadre du CPOM [contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens] médico-social", note en effet la chambre.

Sur les recommandations de performance, la direction précise "qu'elles rejoignent les conclusions de l'étude globale à 360° sollicitée par l'ARS Ile-de-France et menée en 2024 par l'Anap". Celle-ci "fait suite à une première analyse dite 'Temps 0', déjà réalisée par l'Anap et demandée à l'ARS par la nouvelle directrice générale [Diane Petter] à son arrivée en septembre 2022".

Rapport de la chambre régionale des comptes

mlb/ab/APMnews