Actualités de l'Urgence - APM

"La FFR nécessite l'induction d'une hyperémie maximale à l'aide d'un puissant vasodilatateur, généralement l'adénosine. La nécessité de recourir à des agents pharmacologiques constitue une limite importante à son utilisation, car elle est associée à des effets indésirables importants, est contre-indiquée chez certains patients et augmente le coût de la procédure", expliquent Javier Escaned de l'université Complutense de Madrid en Espagne et de l'University College de Londres au Royaume-Uni et ses collègues.

"Pour contourner ces limitations", l'IFR, "un indice dérivé de la pression qui ne nécessite pas d'hyperémie maximale pour l'évaluation de la sténose fonctionnelle, a été introduit il y a 10 ans dans le but de faciliter l'examen de la sténose".

Les recommandations actuelles pour la prise de décision au sujet de la revascularisation coronaire reposent sur les essais DEFINE FLAIR et IFR SWEDEHEART, qui ont mis en évidence la non-infériorité de l'IFR par rapport à la FFR en matière de risque d'événements cardiovasculaires majeurs (MACE) à un an (cf dépêche du 22/03/2017 à 18:45).

Les résultats à cinq ans de l'essai IFR SWEDEHEART ont été publiés dans le Journal of American College of Cardiology en 2022 et n'ont montré aucune différence significative entre les groupes IFR et FFR en termes de MACE, de décès toutes causes, d'infarctus du myocarde non fatal ou de revascularisation non planifiée. C'est maintenant au tour de DEFINE FLAIR.

Un excès de mortalité cardiovasculaire avec l'IFR, dont les causes sont incertaines

Dans l'essai DEFINE FLAIR, un essai clinique randomisé international, multicentrique et de non-infériorité, 2.492 patients atteints de maladie coronarienne et présentant une sténose intermédiaire sur le plan angiographique ont été inclus entre janvier 2014 et décembre 2015: 1.242 ont été randomisés dans le groupe IFR et 1.250 dans le groupe FFR. Le suivi médian était de cinq ans dans les deux groupes.

Le critère principal, MACE, était un critère composite à cinq ans combinant décès toutes causes, infarctus du myocarde non fatal et revascularisation non planifiée.

Le taux de survenue de MACE à cinq ans était de 21,1% dans le groupe IFR et de 18,4% dans le groupe FFR, sans différence significative entre les deux.

Les composantes du critère composite ont ensuite été analysées individuellement. La mortalité toutes causes a concerné 9% des patients du groupe IFR contre 6,2% de ceux du groupe FFR, avec une différence significative entre les deux groupes.

La mortalité cardiovasculaire était également plus élevée chez les patients du groupe IFR, avec un taux de 4,7% contre 2,6% dans le groupe FFR.

Mais "en complément du protocole initial, les décès d'origine cardiovasculaire ont été stratifiés en décès secondaires à une cause cardiovasculaire confirmée et en décès d'origine inconnue. Plus de la moitié des décès précédemment classés comme cardiovasculaires étaient d'origine inconnue", précisent les auteurs.

En revanche, aucune différence significative n'a été retrouvée entre les deux groupes concernant l'incidence de l'infarctus du myocarde non fatal (6,3% dans le groupe IFR vs 6,2% dans le groupe FFR) et celle de la revascularisation non planifiée (11,9% vs 12,2%).

Par ailleurs, les patients chez qui la revascularisation a été différée sur la base de l'IFR ou de la FFR ont présenté un taux de MACE similaire dans les deux groupes de patients (17,9% dans le groupe IFR vs 17,5% dans le groupe FFR), avec des taux similaires également pour toutes les composantes du critère MACE.

En revanche, chez les patients ayant bénéficié d'une revascularisation, l'incidence de MACE était plus élevée dans le groupe IFR (24,6%) que dans le groupe FFR (19,2%), avec un risque accru de 36%. "Cette différence s'explique par une incidence plus élevée de décès dans le groupe IFR (11% contre 5,7% dans le groupe FFR), incluant les décès cardiovasculaires et non cardiovasculaires", notent les auteurs.

Les résultats à cinq ans de l'étude DEFINE FLAIR sont cohérents avec ceux de l'essai IFR SWEDEHEART en matière de risque de MACE, d'infarctus du myocarde non fatal et de revascularisation non planifiée, mais diffèrent sur la mortalité toutes causes, ce qui est dû "à une augmentation significative de la mortalité cardiovasculaire", soulignent les auteurs.

Pour eux, "il n'est pas possible de tirer des conclusions définitives en raison du manque d'informations concernant la cause du décès dans 50% des cas dans DEFINE FLAIR qui ont été jugés comme étant des décès cardiovasculaires".

(JAMA Cardiology, publication en ligne du 16 octobre)

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