Actualités de l'Urgence - APM

BORDEAUX, 2 octobre 2024 (APMnews) - Le projet de refonte et de revalorisation des astreintes des praticiens hospitaliers, tel que défini avant le changement de gouvernement, repose sur un mécanisme de forfait "adaptable" pour tenir compte notamment de la taille et des spécialités des établissements, a expliqué lundi Marc Reynier, adjoint au sous-directeur des ressources humaines du système de santé à la direction générale de l'offre de soins (DGOS).

Marc Reynier est intervenu lors des Rencontres RH de la santé organisées lundi et mardi à Bordeaux par la Fédération hospitalière de France (FHF) et l'Association pour le développement des ressources humaines dans les établissements sanitaires et sociaux (Adrhess).

Les travaux sur les prochains schémas régionaux de la permanence des soins "ont pris du retard", a-t-il rappelé. L'enquête nationale, qui a été menée par la DGOS pour recenser les ressources humaines participant aux lignes de gardes et d'astreintes sur les horaires de la permanence des soins, ainsi que l'activité réalisée pendant cette période, devrait faire l'objet d'une restitution "normalement à l'automne".

Marie Daudé, directrice générale de l'offre de soins, avait déclaré en mai que les schémas régionaux de la permanence des soins en établissement de santé étaient attendus pour le premier trimestre 2025 (cf dépêche du 21/05/2024 à 18:58).

S'agissant de la refonte et de la revalorisation des astreintes, un groupe de travail paritaire a été conduit par la DGOS, a rappelé Hélène Gendreau, responsable adjointe du pôle RH hospitalières de la FHF. Mais depuis la mi-février, "il ne s'est rien passé".

Dans l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) 2024, "il y avait 145 millions d'euros associés à ce projet [à compter de juillet], dont 135 pour les établissements publics de santé" (et le reste pour le secteur non lucratif), a-t-elle pointé, soulignant les "enjeux budgétaires" de la réforme et le contexte national de réduction des dépenses publiques (cf dépêche du 01/10/2024 à 19:41).

Des travaux ont été menés "jusqu'en février-mars", sur la base du rapport de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) de juin 2023, a expliqué Marc Reynier (cf dépêche du 12/03/2024 à 19:27).

Avant la dissolution de l'Assemblée nationale et la démission du gouvernement, le ministère était en mesure de publier "pendant l'été les textes au Journal officiel", a-t-il relaté. "On a bon espoir que [le projet] soit confirmé par le nouveau gouvernement et que l'on puisse publier sur l'automne les textes pour que les choses avancent".

L'objectif est d'abord de "mettre fin à la coexistence très déséquilibrée des deux dispositifs", c'est-à-dire "un système de déclaration dit au réel, sur déclaration sur l'honneur du praticien", et, dans "quelques hôpitaux", la forfaitisation des astreintes.

L'objectif est donc de "généraliser de manière obligatoire la forfaitisation", qui selon la DGOS "apporte beaucoup d'éléments très positifs, y compris en termes de transparence avec les praticiens, parfois même au sein de la même équipe médicale".

Marc Reynier a insisté sur le fait que le "décompte du temps de travail [restera] obligatoire".

La forfaitisation suppose "un temps de travail technique, assez prenant, entre la direction de l'établissement et la communauté médicale, avec les chefs de service, les chefs de pôle, mais aussi la Cops [commission de l'organisation de la permanence des soins], la CME [commission médicale d'établissement] et souvent le DIM [directeur de l'information médicale]", a-t-il exposé.

Il y aura donc "un délai d'inertie nécessaire" pour remettre à plat le système.

"L'idée générale est, contrairement à ce qui était une des recommandations de l'Igas [qui préconisait quatre niveaux de forfait], de ne pas fixer depuis Paris deux ou trois taux qui vaudraient pour la France entière, depuis un établissement de taille moyenne ou petite jusqu'à un très gros CHU", a-t-il expliqué. Dans les établissements ayant déjà adopté la forfaitisation, certains "ont fixé cinq barèmes, d'autres en ont fixé huit, certains en ont fixé huit, puis 11".

Le ministère établirait plutôt "un minimum [70 €, contre 44 € dans le régime actuel] et un maximum [280 €, contre 185 € actuellement, et 199 € pour les blocs opératoires]". Sont également prévues des "règles au niveau national sur les critères cumulatifs qui doivent permettre à un établissement de hiérarchiser ses lignes d'astreinte". Une instruction ministérielle envisagée en complément du texte réglementaire apporterait des précisions sur ce point.

"Un établissement peut décider de ne mettre que trois niveaux, un autre peut décider d'en mettre 12, on reste pragmatique et on s'adapte à la diversité, y compris des spécialités et des sur-spécialités qui existent dans les grands centres hospitaliers", a poursuivi Marc Reynier.

Un autre principe serait de faire en sorte d'éviter de créer des concurrences au sein du même groupement hospitalier de territoire (GHT) en permettant au groupement "un droit de regard" sur la mise en œuvre du dispositif.

Alors que l'Igas préconise que ce travail soit "fait d'emblée par les instances du GHT", la concertation a conduit à "considérer qu'il y aurait un premier travail au sein de chaque établissement et ensuite un droit de regard des instances du GHT, donc de la commission médicale du groupement et du comité stratégique, qui [vérifieraient] qu'il n'y a pas de disparités trop fortes dans la façon dont les établissements" ont organisé le dispositif.

"Reste à voir jusqu'où on pousse le droit de regard du GHT", a complété le représentant de la DGOS.

Cette dernière n'a pas jugé opportun, à l'occasion de la réforme, "d'ajouter d'autres sujets un peu intriqués, notamment la fixation d'une sorte de ratio de praticiens seniors par ligne d'astreinte".

Il s'agirait en revanche de "profiter de ce travail pour revoir au niveau national et faciliter les conditions de dispense de participation aux astreintes comme aux gardes", a spécifié Marc Reynier, abordant précisément la situation des femmes enceintes.

Les astreintes à domicile existant aussi pour les internes, il serait "logique" d'ouvrir une réflexion également pour ces derniers, puisque le projet de réforme ne concerne que les médecins seniors, a-t-il aussi relevé.

Retours d'expérience du CHU de Bordeaux et du GH Saintes - Saint-Jean-d'Angély

Thibault Courgeon, directeur adjoint des affaires médicales et directeur adjoint de la recherche clinique au CHU de Bordeaux, a partagé l'expérience de la forfaitisation des astreintes dans ce CHU.

"Avant 2010, plusieurs lignes d'astreintes étaient déjà forfaitisées, surtout des astreintes opérationnelles", a-t-il retracé. Puis en 2015 ont été définis "quatre tarifs pour les astreintes de sécurité et huit tarifs pour les astreintes opérationnelles". Le dispositif a encore évolué en 2021, avec une simplification et des revalorisations. Le nombre de forfaits a été ramené à cinq (un tarif d'astreinte de sécurité de 40 € et quatre niveaux de tarifs d'astreinte opérationnelle, de 60 € à 182 €).

Le tarif le plus élevé "correspond à des astreintes de chirurgie, en lien avec le fonctionnement des blocs opératoires".

Dès 2015, la direction des systèmes d'information du CHU a mis en place un outil permettant aux praticiens de continuer à déclarer leurs déplacements, "qui donnent lieu à des récupérations de déplacement d'astreinte, qui ne peut pas être indemnisé", sauf en cas de départ du praticien.

La mise en place du temps médical continu en anesthésie-réanimation a par ailleurs entraîné la suppression de quelques lignes d'astreinte. "A date, nous avons au CHU de Bordeaux 75 lignes d'astreinte seniors forfaitisées, dont 58 financées par l'ARS", a précisé Thibault Courgeon.

Le financement de la permanence des soins se fait pour une partie par les tarifs et pour une autre par le fonds d'intervention régional (FIR), configuration qui devrait perdurer "pour l'instant", selon Marc Reynier.

Les avantages de cette forfaitisation sont "une meilleure lisibilité" pour les praticiens, la direction des affaires médicales, ainsi que pour la direction des finances, ainsi qu'une "égalité de traitement" pour chaque niveau de déplacement, a observé Thibault Courgeon.

Il a cependant relevé des inconvénients liés au nombre important de lignes d'astreinte. Le CHU a aussi constaté "une baisse du taux de déclaration des déplacements, même si cela reste une obligation de l'employeur", ce qui rend "difficile d'objectiver le niveau d'activité, le niveau de dérangement des astreintes".

La réforme devrait, selon Thibault Courgeon, permettre de "réinterroger le nombre de lignes d'astreintes", ce qui devrait "normalement" être facilité par le travail que chaque établissement a dû réaliser pour répondre à l'enquête nationale de la DGOS.

Elle doit aussi offrir l'occasion de "partager le travail mené dans chaque établissement au sein d'un même GHT, dans une logique de vision territoriale".

Thibault Courgeon a par ailleurs pointé un risque "d'impact en dépenses" avec la fixation de nouveaux tarifs.

Le montant global brut chargé des astreintes s'est élevé en 2022 en moyenne dans les CHU "à un peu plus de 5 M€, avec des niveaux très hétérogènes", a-t-il chiffré.

Le CHU de Bordeaux, qui est "l'un des plus gros, est à 3,1 M€, donc globalement on considère que la forfaitisation des astreintes a permis de limiter assez largement le montant dépensé en astreintes chaque année".

La démarche de forfaitisation des astreintes a également été engagée au groupe hospitalier (GH) Saintes - Saint-Jean-d'Angély "au début des années 2010", dans un souci de simplification administrative, a également rapporté Adrien Moura, directeur des affaires médicales du GH.

Les forfaits ont été définis après étude du niveau d'activité par ligne d'astreinte, "sur la base du plafond réglementaire fixé pour les activités liées au fonctionnement des blocs opératoires, qui est pondéré, proratisé, suivant le niveau d'activité de chacune des lignes".

L'ajustement des forfaits, indexé à ce plafond, dépend aussi de trois conditions cumulatives devant être présentées par le service pour y prétendre: l'évolution du niveau d'activité doit être à la fois "significative, constante et objectivable".

Le GH compte actuellement 18 lignes d'astreinte, "intégralement forfaitisées", et six niveaux de tarifs, avec un forfait "à 100% de 199 € brut pour le montant maximal" et de "17% pour le premier niveau", soit "environ 33 € pour les astreintes de sécurité notamment".

"On a 45% des lignes d'astreinte qui sont au niveau maximal", a relevé Adrien Moura.

Le dispositif est un facteur d'attractivité, a-t-il commenté. Les établissements sont en effet "en mesure d'identifier la partie rémunération de la permanence des soins, sur la base d'un volume d'activité contractualisé avec le praticien".

mlb/ab/APMnews