Actualités de l'Urgence - APM

Les traumatismes craniocérébraux légers (TCCL) ou commotions cérébrales sont les plus fréquents des traumatismes crâniens puisqu'ils en représentent 80%. Le plus souvent, ces patients sortent des urgences après quelques heures, sans suivi. Or, environ 20% vont garder des séquelles physiques, cognitives, psychologiques et comportementales pouvant être invalidantes et un an après l'accident, près de 15% d'entre eux ne reprennent pas leur activité professionnelle au même niveau qu'avant, a expliqué Félicité Béguin du Centre de ressources francilien du traumatisme crânien (CRFTC), cheffe de projet TCCL.

En Ile-de-France, les TCCL représentent entre 40.000 et 50.000 passages aux urgences chaque année. Les urgentistes étant peu formés, ce sont souvent une source d'errance médicale lorsque les patients conservent des séquelles et rentrent chez eux sans suivi.

Des études ont suggéré qu'une prise en charge précoce, notamment une psycho-éducation, améliore de façon significative le pronostic. En Ile-de-France, une antenne pilote de coordination entre les SAU des hôpitaux Beaujon à Clichy (Hauts-de-Seine) et Bichat à Paris (AP-HP) et le service de médecine physique et réadaptation de Raymond-Poincaré à Garches (Hauts-de-Seine) a été mise en place en 2017 puis une autre à La Pitié-Salpêtrière à Paris en 2021 afin de suivre précocement les patients après leur passage aux urgences.

Un groupe de travail régional sur les TCCL a été créé, piloté par le CRFTC, et a publié un rapport en janvier 2021 concluant à la nécessité de créer une filière adaptée. Le CRFTC a rédigé un cahier des charges pour proposer un projet régional "article 51" (de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018) et celui-ci a été validé à l'été 2022.

Un déploiement prévu jusqu'en 2027

Porté par le CRFTC, le projet est mené en partenariat avec l'Assistance publique-hôpitaux de Paris, les établissements concernés, l'ARS et l'assurance maladie pour un déploiement sur quatre ans (2023-2027), avec un financement dérogatoire.

Aux deux antennes précédentes pour l'accueil des adultes, deux autres ont été ouvertes, en mars 2024, avec le SAU de Henri-Mondor à Créteil en lien avec le service MPR de Saint-Maurice (Val-de-Marne) pour les adultes et le SAU de l'hôpital Necker à Paris en lien avec le MPR enfant de Saint-Maurice et la Fondation santé des étudiants de France (FSEF).

Entre le lancement de l'expérimentation le 1er mars 2023 et le 31 août 2024, le dépistage d'un TCCL a été réalisé auprès de 2.955 patients en SAU, 2.031 ont été appelés par les infirmières coordinatrices 15 jours après pour une première évaluation post-accident et ils n'étaient plus que 452 à être rappelés à 30 jours pour une autre évaluation.

Les infirmières coordinatrices recueillent les informations cliniques, évaluent les patients à l'aide d'échelles spécifiques, assurent également une écoute, sensibilisent les patients aux problématiques liées à la conduite automobile, la consommation d'alcool et de stupéfiants, ainsi qu'à la gestion de la fatigue, leur formulent des préconisations pour la suite de la prise en charge.

"Les patients apparaissent très rassurés par la prise en charge proposée par le dispositif car ils ont parfois mal vécu leur passage aux urgences. Ils sont très demandeurs d'avoir des conseils et d'être en contact avec une personne référente en cas de besoin", a rapporté Félicité Béguin.

Les patients qui ne présentent plus de symptômes lors de l’évaluation téléphonique sortent du dispositif, ce qui explique "l'effet entonnoir" observé, pour que soient ensuite pris en charge ceux qui en ont encore besoin. D'autres sont réorientés, hors du dispositif, lorsqu'ils présentent, par exemple, un tableau psychiatrique au premier plan.

Après cette première étape, 94 patients ont été vus en consultation pluridisciplinaire et 47 ont débuté la psycho-éducation, ce qui était "nettement inférieur à ce qui était prévu en raison d'un effet très positif des appels des coordinatrices", a commenté Félicité Béguin. Cette seconde étape est assurée par un réseau de professionnels hospitaliers et libéraux (médecins MPR, kinésithérapeutes, orthophoniste, neuropsychologue, psychologue clinicien).

La consultation pluridisciplinaire dure deux heures, assurée par deux professionnels de corps de métiers différents et pas nécessairement un médecin, afin de réaliser une évaluation plus poussée, décider d'une orientation ou non en psycho-éducation et où, et de déterminer le cas échéant des thèmes à aborder en psycho-éducation.

Les séances de psycho-éducation sont en groupe ou en individuel, de durée variable, entre 30 minutes et deux heures, en face-à-face ou en visioconférence… L'idée est de s'adapter autant que possible au patient et à ses besoins. Au total, 11 heures de psycho-éducation ont été prévues.

A l'issue du parcours, un bilan final est réalisé et s'il s'avère suffisant, le suivi est arrêté; si des difficultés persistent, le patient est réorienté dans le système de droit commun pour poursuivre la prise en charge.

Plusieurs forfaits prévus

Sur le plan de financement, un forfait de 38 € a été prévu pour le dépistage aux urgences, un autre de 62 € pour la première évaluation téléphonique et de 164 € pour la seconde. La consultation pluridisciplinaire a été estimée à 90 € et la psycho-éducation à un total de 500 €.

Une plateforme numérique a par ailleurs été mise en place dans le cadre du projet, où tous les professionnels peuvent retrouver le dossier patient.

Les retours après 18 mois de mise en œuvre montrent que les professionnels impliqués dans le projet sont très investis, notamment les infirmières coordinatrices qui font preuve d'une grande polyvalence. Toutefois, l'adhésion des urgentistes est difficile, notamment en raison d'un turnover important et d'une banalisation des TCCL par rapport aux autres cas plus lourds auxquels ils sont confrontés, et la prise en charge des transports n'avait pas été prévue dans le cahier des charges, a commenté la cheffe de projet.

Une évaluation externe du dispositif, avec également l'ARS, l'assurance maladie et le ministère de la santé, sera réalisée pour décider ensuite d'un éventuel passage dans le droit commun et d'une éventuelle généralisation du dispositif à l'ensemble du territoire.

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