Actualités de l'Urgence - APM

Cette enquête sur "la situation dans les services d'urgence, les Smur et les Samu-Centre 15 sur la période du 1 juillet au 31 août 2023" a été réalisée entre 21 août et le 2 septembre via un formulaire en ligne sur le site de Samu-Urgences de France transmis aux médecins urgentistes.

Elle a permis d'obtenir, 386 formulaires exploitables remontant des informations, soit par formulaire, "soit par les données recueillies par leur Samu-centre 15", concernant 389 services d'urgence (57%), 88 Samu (92%) et 233 Smur (54%).

L'enquête de SUdF fait apparaître que, dans 60 départements, 163 des services d'urgence (SU) répondant ont fermé ("absence complète d’accueil de patient se présentant spontanément ou adressé par le centre 15") "au moins ponctuellement" au cours de l'été.

Lors de ces fermetures, un accueil physique a été maintenu "dans 80% des services afin de communiquer des informations aux éventuels patients se présentant, les aider dans la réorientation, et assurer la prise en charge d’une éventuelle urgence vitale se présentant de manière inopinée".

Sur un échantillon de 45 établissements ayant été obligés de fermer leur service d'urgence, 25% ont fermé en continu jour et nuit alors que 75% n’ont fermé que la nuit.

Un tiers (33%) des services d'urgence contraints de fermer l'ont fait moins de cinq fois, 24% entre cinq et dix fois, "43% plus de dix fois durant l'été".

La "désintégration" d'un plafond de verre sur la sanctuarisation des Smur

Par ailleurs, alors que la politique de gestion des tensions estivales privilégiait auparavant la sanctuarisation des lignes Smur au maintien des services d'urgence, "l'été 2023 aura été celui de la désintégration de ce plafond de verre", déplore SUdF puisque 70% des Smur répondants ont été amenés à fermer au moins une ligne de Smur cet été.

Sur les 233 SMUR qui ont participé à cette enquête (54% des Smur du territoire national), 166 Smur ont ainsi fermé au moins une fois une ligne durant l'été, "dont 62 fermetures fréquentes ou continues".

"Parmi les mesures palliatives, proposées par la mission flash Braun, la création d'EPMU [équipe paramédicale de médecine d’urgence) lorsqu'un Smur n'est plus en capacité de fonctionner, a été trop souvent une solution de facilité, bien que considérée comme une réponse dégradée", pointe SUdF.

Une des adaptations les plus fréquentes aux tensions en ressources humaines a été la fermeture de ligne médicale dans plus de la moitié (57%) des services d'urgence répondants (157 services) dont 41% ont dû fermer plusieurs lignes.

Ces fermetures étaient pour 44% continues, 41% fréquentes, et seulement ponctuelles dans 15% des cas.

Par ailleurs, 43% des services d'urgence (117 sur 272) ont eu recours à une régulation médicale d'accès par le 15, organisée de jour et de nuit pour 60% des répondants et uniquement de nuit pour 40%.

"Lorsqu'elle est réalisée de jour et de nuit elle a été continue sur tout l'été pour deux tiers des SU et ciblée sur certaines périodes de tension pour le tiers restant", complète SUdF.

La moitié des SU répondant (54%, 147 SU) a également eu recours à des mesures de réorientation des patients pour diminuer le flux

Cette réorientation s'est exercée pour 37% vers d'autres SU de proximité ou pour 83% vers la médecine libérale (centre de soins non programmés, médecin traitant, maison de santé pluriprofessionnelle…).

Des dispositifs de régulation et de réorientation parfois préjudiciables

"Bien que permettant une baisse de 15 à 20% d'activité des SU pour des patients à faible niveau de gravité (CCMU 1 et 2), sa mise en place sans préparation préalable fragilise néanmoins l’organisation des soins urgents", commente Samu-Urgences de France, "dans certains territoires des reports de patients s’opèrent sur d’autres SU les mettant à leur tour en tension".

"Par ailleurs, dans certaines zones, l'offre libérale de médecine générale ou soins non programmés n'est ni organisée ni suffisante pour permettre la prise en charge des patients non accueillis dans le SU", ajoute l'association. "On peut donc facilement imaginer que ce type de situation procure un retard de soins voire pour certains un renoncement aux soins et donc une perte de chance."

Pour maintenir ouverts certains services d'urgence, les établissements ont également fait appel à des médecins non urgentistes pour assurer l’accueil et la prise en charge des patients, dont:

• 19% de médecins généralistes (53 SU)
• 17% de médecins d'autres spécialités de l'établissement (48 SU)
• 6% de médecins retraités (16 SU)

Enfin parmi les 88 établissements sièges de Samu ayant répondu (92% des Samu du territoire national), 56% déclarent avec une augmentation d’activité, chiffrée en moyenne à 10%, et 75% "avoir eu besoin cet été de renforts supplémentaires en ARM [assistants de régulation médicale]. Seuls 32 Samu (36%) ont réussi à identifier des renforts, un tiers n'y étant pas parvenu.

Le bilan de l'été des urgences hospitalières dressé par SUdF contraste avec le tableau moins sombre brossé fin août par la direction générale de l'offre de soins(DGOS) et repris mardi matin par le ministre de la santé et de la pression, Aurélien Rousseau, faisant état de cinq services d'urgence fermés sur 680 et "une quarantaine" confrontée à "des fermetures partielles" (cf dépêche du 05/09/2023 à 19:28).

De son côté, la Fédération hospitalière de France (FHF) s'est fait l'écho mardi d'une enquête rapportant que 40% des établissements considéraient que la situation au sein des urgences hospitalières est restée stable entre les étés 2022 et 2023, tandis qu'une proportion égale d'hôpitaux estime qu'elle s'est dégradée.

"La situation de l’hôpital public s'est encore dégradée avec les difficultés majeures de recrutement de ressources paramédicales, la fermeture de lits d’hospitalisation, la moindre disponibilité de l’offre de soins libérale", conteste SUdF dans le propos liminaire de son enquête.

L'association professionnelle souligne que "depuis avril, une tension supplémentaire sans précédent sur les ressources médicales hospitalières" est venue s'ajouter à ces difficultés en "conséquence de l'absence de valorisation suffisante de la permanence des soins couplée à l'application de la loi Rist" sur le plafonnement de l'intérim médical.

Une revalorisation encore trop faible de la garde

Elle regrette également que la pérennisation de la revalorisation des sujétions et du travail de nuit à l'hôpital annoncée quelques jours plus tôt par la première ministre, Elisabeth Borne, ait réduit à 50% la majoration du montant de la garde (cf dépêche du 31/08/2023 à 19:25), alors que cette indemnité était doublée depuis la mission flash.

"Et des mesures ont même disparu, comme celle sur le doublement du temps de travail additionnel [TTA] depuis septembre 2022 avec la fin du Covid, comme si la suractivité et la pénibilité des praticiens avaient diminué depuis", ajoute SUdF.

En conclusion de son enquête, SUdF formule sept demandes:

• des progrès sur l'aval des urgences, "première source de pénibilité des professionnels des urgences" en mentionnant notamment la mise en œuvre d'une gestion territoriale des lits
• "une réforme en profondeur nécessaire" sur la permanence des soins (PDS), avec une revalorisation de 100% pour le personnel médical
• le développement de la régulation d'accès aux urgences
• l'adaptation du maillage territorial avec les moyens actuels
• des mesures d'attractivité hospitalières, avec la reprise de l'ancienneté pour les praticiens hospitaliers (PH) nommés avant octobre 2020 et la majoration du TTA
• une généralisation de la gradation de l'engagement avec le recours aux unités mobiles hospitalières paramédicalisées (UMH-P) et au transfert infirmier interhospitalier (TIIH) "pour permettre une meilleure pertinence d'usage des moyens Smur"
• l'allocation des moyens nécessaires au Samu-SAS, "notamment par l'attribution aux ARM, nouveaux personnels soignants, de la prime allouée à l'ensemble des personnels des structures d’urgence dans l'attente de la validation de leur nouvelle grille salariale"

Alors que 74 Samu sont actuellement touchés par une grève des ARM, une mobilisation nationale des ARM est prévue jeudi devant le ministère de la santé pour obtenir une meilleure reconnaissance de cette profession (cf dépêche du 23/08/2023 à 14:26).

gl/san/APMnews