Actualités de l'Urgence - APM

La mission santé, qui relève de l'autorité du ministre chargé des solidarités et de la santé, se compose depuis 2023 de trois programmes:

• le programme 204 relatif à la prévention, à la sécurité sanitaire et à l'offre de soins (221,7 millions d'euros, -18%)
• le programme 183, traitant de la protection maladie (1,3 Md€, +9,1%)
• le programme 379, qui recouvre la compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et le reversement des recettes de la facilité pour la reprise et la résilience (FRR) européenne au titre du volet Ségur investissement (94 M€, -92,5%).

Le programme 204 finance la politique de sécurité sanitaire, avec la mise en place de plans et programmes de santé pilotés au niveau national par la direction générale de la santé (DGS) et la direction générale de l'offre de soins (DGOS).

Il poursuit trois objectifs: prévenir le développement de pathologies le plus en amont possible, assurer à toute la population un égal accès aux soins sur l'ensemble du territoire et préparer, coordonner et piloter les opérations de gestion de crises sanitaires.

Le programme 183 permet de financer l'accès aux soins des publics les plus défavorisés grâce à l'aide médicale de l'Etat (AME) et alimente le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva).

S'y ajoute pour la troisième année consécutive, à titre exceptionnel, le programme 379, doté de 94 M€ (-92,5%) visant à compenser à la sécurité sociale le coût des dons de vaccins à des pays tiers, et à reverser à la sécurité sociale les crédits européens perçus dans le cadre du plan national de relance et de résilience (PNRR) au titre du Ségur investissement.

En intégrant ce programme, les crédits dévolus à la mission santé affichent ainsi une baisse de 39,9% (après une baisse de 30,3% en 2024), pour s'élever à 1,64 Md€ contre 2,73 Md€ en loi de finances initiale (LFI) pour 2024.

A périmètre constant hors programme 379, les crédits de la mission s'élevaient à 1,549 Md€, soit une hausse de près de 5%, selon les éléments figurant dans le "bleu" budgétaire de la mission.

Les crédits du programme 204 ont été réduits, mais cette baisse est "à relativiser en prenant en compte les annulations de crédits de 20 M€ décidées début 2024, principalement répercutées sur l'action 11 [pilotage de la politique de santé publique] dont la budgétisation diminue de 17% en crédits de paiement", a fait remarquer la rapporteure spéciale Véronique Louwagie (Droite républicaine, DR, Orne), lundi après-midi lors de l'examen en commission des finances.

Elle a par ailleurs pointé que si la dotation de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) était maintenue en l'état à 32,4 M€, l'intégralité des crédits prévus en 2024 avait été consommée "dès le mois d'octobre".

Plus de 1,3 Md€ pour l'AME en 2025

La rapporteure spéciale a fait un constat analogue pour les crédits dévolus à l'aide médicale de l'Etat, dont le 1,2 Md€ voté en 2024 avait "déjà été largement dépassé": "La dépense de l'assurance maladie en faveur les bénéficiaires de l'AME devrait s'établir à la fin de l'année non à 1,208 Md€ comme escompté initialement mais à 1,288 Md€ a minima."

Au total, les crédits dévolus à l'AME devraient atteindre 1,319 Md€, soit 111 M€ de plus que l'année précédente (+9,2%).

Malgré une hausse des crédits inscrite au PLF (cf dépêche du 10/10/2024 à 20:00), le ministre chargé des comptes publics, Laurent Saint-Martin, avait annoncé mi-octobre à l'Assemblée nationale que le gouvernement comptait transposer des recommandations de fin 2023 de Claude Evin et Patrick Stefanini sur une adaptation du périmètre de l'AME (cf dépêche du 04/12/2023 à 19:15).

Après avoir répété à plusieurs reprises son opposition à une remise en cause de l'AME (cf dépêche du 04/10/2024 à 20:54), la ministre de la santé et de l'accès aux soins, Geneviève Darrieussecq, avait par la suite ouvert la porte à une révision "à la marge" du dispositif en s'inspirant du rapport Evin-Stefanini.

"Un gel des crédits sans réforme du dispositif ne constituerait qu'une vaine mesure d'affichage", a estimé Véronique Louwagie, en défendant infructueusement par la suite des amendements pour réduire le panier de soins de l'AME à des soins urgents auxquels s'ajouteraient des soins annexes listés par voie réglementaire, ainsi que pour rendre "plus transparentes" les données des bénéficiaires de l'AME et les soins qui leur sont dispensés.

Le montant global correspond à trois dotations fixées respectivement à 1,25 Md€ pour l'AME de droit commun (+3,6%), 70 M€ pour les soins urgents (stable) et 1 M€ pour les autres dispositifs d'AME (stable).

Le nombre de bénéficiaires du dispositif s'élevait à 456.689 fin 2022 contre 411.364 fin 2021, soit une augmentation de 11%.

Dans l'annexe budgétaire, le gouvernement rappelle la réforme engagée en 2020 visant à renforcer les contrôles et juguler les dépenses (cf dépêche du 07/11/2019 à 17:47), ainsi que les actions conduites depuis 2019 en matière de contrôle et de lutte contre la fraude.

L'alignement de la tarification des séjours hospitaliers pour les soins somatiques des patients AME et les soins urgents sur celle des autres assurés a permis de réaliser "entre 82 et 191 M€ d'économies par an" sur les dépenses entre 2012 et 2018, tandis que les nouvelles mesures de contrôle ont un impact d'environ 6 M€ par an.

Le programme 183 comporte par ailleurs 8 M€ de crédits pour le Fiva, comme en LFI 2024. Celui-ci bénéficie aussi d'une dotation de 465 M€ votée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), auxquels s'ajoutent près de 28 M€ de ressources propres.

Le montant des indemnisations est attendu à 407 M€ en 2024, pour un total de dépenses compris en 396 M€ et 418 M€, tirées par les conséquences d'une jurisprudence favorable de la Cour de cassation intervenue en janvier (cf dépêche du 04/10/2023 à 18:44).

Depuis 2020, le plafond d'emplois des opérateurs de l'Etat qui dépendent de la mission santé s'est fortement réduit et ne concerne désormais plus que l'Institut national du cancer (Inca). Le nombre d'équivalents temps plein (ETP) travaillés demeure inchangé par rapport à la LFI pour 2024 et s'élève à 131 ETP (auxquels s'ajoutent 30 ETP travaillés hors plafond).

Au sein du programme 204, les crédits affectés à l'action n°11 "pilotage de la politique de santé publique" s'élèvent à 58,4 M€ (-17,1%). Parmi les crédits consacrés aux actions juridiques et contentieuses, la dotation à l'Oniam intègre 8 M€ au titre de l'indemnisation des accidents vaccinaux et des victimes de mesures sanitaires d'urgence et 24,4 M€ pour les victimes du valproate de sodium et de ses dérivés (Dépakine*, Sanofi) et du benfluorex (Mediator*, Servier).

L'action de prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades (n°14) est dotée à hauteur de 45,8 M€ de crédits, en baisse de 2,1%.

L'enveloppe finance notamment les divers plans couvrant les personnes atteintes de maladies chroniques (stratégie nationale de santé sexuelle, stratégie décennale de lutte contre le cancer, programme national de lutte contre le tabac 2023-2027, feuille de route pour la santé mentale et la psychiatrie, etc.).

Près de 29,9 M€ (-1,6%) sont consacrés à la prévention des risques liés à l'environnement et à l'alimentation (action 15), ce qui intègre 25 M€ pour le financement de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses).

Près de 19,4 M€ (+73%) iront à la veille et sécurité sanitaire, principalement pour "l'organisation de la veille et des vigilances sanitaires, l'élaboration et la mise en application d'actions de prévention des risques infectieux émergents, la conduite d'une politique de préparation des crises sanitaires et, enfin, lors de situations sanitaires exceptionnelles, la gestion des alertes et des crises sanitaires".

Cette hausse de l'enveloppe est notamment liée à la mise en œuvre par la DGS de l'appel à projets "RescUE" visant à constituer au niveau européen des stocks en cas de crise face aux risques nucléaires, radiologiques, biologiques et chimiques (NRBC).

L'enveloppe attribuée à l'action n°19 (modernisation de l'offre de soins) passe de 56,4 M€ à 62,8 M€ pour financer principalement l'agence de santé de Wallis-et-Futuna, ainsi qu'une consultation pour la passation du marché de conception-réalisation de reconstruction de l'hôpital de Futuna, à hauteur de 53,6 M€.

Au sein du programme 204, 34,5 M€ sont prévus pour le financement de l'Institut national contre le cancer (Inca).

La commission propose de nombreux transferts de crédits

Contre l'avis de la rapporteure spéciale et des rares députés du "socle" gouvernemental présents, les députés du Nouveau Front populaire (NFP) ont adopté les crédits de la mission santé pour atteindre "un budget hors de proportion au budget initial", de l'aveu même du président de la commission des finances, Eric Coquerel (La France insoumise, LFI-NFP, Seine-Saint-Denis).

Des amendements du groupe Ecologiste et social sont venus transférer des crédits pour financer l'Etablissement français du sang (EFS) avec une dotation exceptionnelle de 100 M€ en 2025, le remboursement intégral des protections menstruelles (176 M€), le déploiement de l'Endotest* et sa prise en charge (40 M€), la prise en charge de consultations de psychologue pour les femmes enceintes et les jeunes mères (10 M€) et des enfants victimes de violences sexuelles (10 M€), la création d'un congé spécial de trois jours en cas de fausse couche (2 M€), la mise en place de campagnes de sensibilisation sur l'addiction à l'alcool (6 M€) et sur les risques liés à la surconsommation de sucre (6 M€), la création d'équipes mobiles de diagnostic et de soin en santé environnementale (100 M€), mais aussi pour élargir le déploiement de la formation aux premiers secours en santé mentale (100 M€), ou encore pour favoriser les études territorialisées sur l'espérance de vie en bonne santé (10 M€) et sur les conséquences du dérèglement climatique sur la santé (2,5 M€).

Conjointement aux députés Ecologiste et social, le groupe Gauche démocrate et républicaine (GDR, Parti communiste) a obtenu des transferts de crédits pour les soins et la prise en charge spécifiques des femmes victimes de violences (20 M€) et pour assurer un égal accès aux traitements anti-cancéreux pour les habitants de la Polynésie (20 M€). Pour cette même population ultramarine, le groupe GDR a fait 8 M€ de transferts de crédits pour financer les dispositifs de réponses opérationnelles aux urgences sanitaires.

Après avoir obtenu un abondement de 10 M€ des crédits de l'AME, le groupe LFI a fait voter des amendements ponctionnant les crédits de l'AME pour financer la compensation de l'inflation pour les Ehpad (650 M€), la revalorisation des personnels médico-sociaux, personnels d'entretien ou encore administratifs dits "oubliés" de la prime Ségur (90 M€), ou encore le recrutement de médecins salariés dans les déserts médicaux (5 M€).

Les commissaires des finances LFI ont également fait voter des transferts de crédits pour financer "un plan de revalorisation des soignants dans l'hôpital public" (5 M€), et un nouveau programme intitulé "planification des investissements à l'hôpital public" (5 M€).

Le groupe Socialistes et apparentés a également obtenu de prélever 183 M€ sur le financement de l'AME pour financer la prise en charge les enfants nouvellement pris en charge par l'aide sociale à l'enfance (ASE) durant l'année 2025.

Par l'intermédiaire de Véronique Louwagie, les députés Droite républicaine ont transféré 1 M€ pour la prévention de l'endométriose et obtenu la remise d'un rapport gouvernemental sur l'extension de l'éligibilité de nouvelles pathologies dans le champ du droit à l'oubli ou de la grille de référence du dispositif "S'assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé" (Aeras).

Les députés du parti présidentiel Ensemble pour la République (EPR) ont obtenu le transfert de 300.000 € pour financer une campagne de prévention nationale sur les risques liés à la pratique du chemsex.

Conformément aux règles d'examen des lois budgétaires, les amendements adoptés lundi en commission ne sont pas intégrés au PLF, mais seront présentés par la commission lors de l'examen du texte en séance publique à compter de mercredi.

gl/nc/APMnews