Actualités de l'Urgence - APM

La Cnam propose de réaliser 1,56 milliard d'euros (Md€) d'économies ou de moindres dépenses en 2025, selon ce projet de rapport de près de 400 pages (cf dépêche du 11/07/2024 à 18:30 et dépêche du 11/07/2024 à 18:32) qui devrait être adopté le jeudi 18 juillet par le conseil de la Cnam puis celui de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), avant sa transmission au Parlement dans le cadre de la préparation du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2025.

En 2022, près de 540 millions d'euros (M€) ont été versés pour le paiement des forfaits d'astreinte et de régulation et des actes cliniques en horaires de PDSA. Ce montant était de 345 M€ en 2012, soit une hausse de 44% en 10 ans. Rien que sur la dernière année étudiée, l'augmentation a été de 21%, souligne le rapport.

Ces dépenses portent à 30% sur des remboursements d'actes cliniques, consultations et visites, et à 70% sur les rémunérations forfaitaires des médecins participant au dispositif organisé de PDSA (forfaits de régulation pour la moitié et forfaits d'astreinte pour l'autre moitié).

La Cnam relève toutefois que les montants versés pour les forfaits d'astreinte d'effection sont en baisse depuis plusieurs années, reculant en moyenne de 3% par an entre 2012 et 2021. "Toutefois, on observe une hausse de 10,5% de la dépense sur ce poste sur la dernière année, en raison d'une revalorisation des montants planchers des forfaits d'astreinte début 2022", peut-on lire.

Le volume des forfaits d'astreinte versés suit la même tendance que les dépenses: il a diminué de 2,4% par an entre 2012 et 2022. En cause, les baisses du nombre de médecins participants mais aussi du nombre d'astreintes réalisées par médecin.

La chute du nombre d'astreintes par médecin doit néanmoins être nuancée: elle concerne uniquement les astreintes de nuit totale (-26% sur la période), tandis que les astreintes de début de nuit et de nuit profonde ont, elles, légèrement augmenté.

Essor de la téléconsultation

Malgré ces diminutions, le nombre d'actes cliniques régulés effectués pendant les astreintes a connu une croissance continue entre 2012 et 2019 (+5% par an), puis une baisse liée au Covid, avant de repartir nettement à la hausse en 2022.

Environ 5,6 millions d'actes cliniques régulés de PDSA ont été facturés en 2022, soit +70% depuis 2012. Ce dynamisme est lié à la baisse des visites à domicile "qui prennent plus de temps" et à la "hausse des effectifs fixes", note la Cnam.

Il est aussi constaté que l'activité non régulée en horaire de PDSA augmente fortement depuis deux ans, avec un bond de 47% entre 2021 et 2022.

La Cnam observe "un recul très important" de la part des visites. Alors qu'elles représentaient la moitié de l'activité clinique régulée, elles pèsent désormais seulement pour un cinquième. Elles ne représentent qu'un dixième de l'activité non régulée.

En parallèle, il y a un essor de la téléconsultation, notamment depuis l'épidémie de Covid. "Quasi inexistante auparavant, la téléconsultation représente 22% de l'activité clinique de PDSA non régulée dès 2021 et 27% en 2022", est-il détaillé.

En revanche, dans l'activité régulée, la téléconsultation est "très marginale", ne représentant que 0,7% de l'activité clinique en 2021 et 2022.

Un cahier des charges national pour les centres de soins non programmés

La Cnam formule par ailleurs plusieurs propositions afin d'améliorer l'accès aux soins non programmés des patients pendant les horaires de PDSA.

"Depuis plusieurs années émergent, en sus des organisations connues de type SOS Médecins, des centres de soins non programmés, ou centres de soins élargis ou centres de soins immédiats, autant d'appellations que de modes de prise en charge", décrit le rapport.

"Il serait opportun […] de stabiliser le cadre de régulation des centres de soins non programmés à travers la diffusion d'un cahier des charges national", juge la Cnam.

Afin de recentrer la prise en charge en PDSA sur les urgences, "il est indispensable de clarifier les règles de tarification permettant ainsi de mieux valoriser ces prises en charge spécifiques en particulier des visites", met en avant le rapport, notant que la convention médicale prévoit des mesures en ce sens (cf dépêche du 04/06/2024 à 18:24).

"Il est nécessaire que l'offre de ville puisse répondre aux besoins constatés et c'est pourquoi l'ensemble du territoire doit être couvert par une possibilité d'effection de soins aux horaires de PDSA", est-il également soutenu.

Concernant la régulation, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2024 a généralisé une expérimentation permettant aux dentistes de venir renforcer la régulation des soins, sur leur champ et pendant les horaires de la permanence des soins dentaires. "Les décrets d'application de ces dispositions ne sont pas encore publiés mais devraient intervenir dans les prochains mois", est-il précisé.

Il a également été décidé de revaloriser les astreintes et les honoraires de garde en cas de permanence pharmaceutique et de créer un nouvel honoraire de garde "nuit profonde" entre minuit et 6h du matin. "Des travaux seront aussi réalisés en lien avec la DGOS [direction générale de l'offre de soins] sur la définition des secteurs de garde", fait valoir la Cnam.

mg/ab/APMnews