Actualités de l'Urgence - APM

PARIS, 28 août 2024 (APMnews) - La baisse du nombre de nouveaux internes à partir de novembre n'aura qu'un faible impact sur le fonctionnement des hôpitaux et du système de santé, ont estimé mardi la conférence des doyens de médecine et la conférence des directeurs généraux (DG) de CHU.

Pour l'entrée à l'internat, 7.974 postes ont été ouverts aux quelque 7.800 étudiants de sixième année ayant réussi les nouvelles épreuves nationales (cf dépêche du 16/08/2024 à 18:40).

Même si on ajoute les 662 étudiants ayant déjà passé les épreuves classantes nationales (ECN) en 2023 et qui ont pu repasser cette année ce type d'épreuves, le nombre total de nouveaux internes apparaît en recul de près de 1.000. Cette baisse s'explique essentiellement par le redoublement l'année dernière d'étudiants de cinquième année, notamment pour éviter d'essuyer les plâtres de la réforme, rappelle-t-on. Les affectations définitives seront connues en septembre.

Dans un communiqué diffusé mercredi, la conférence des doyens considère que "les étudiants qui, par choix personnel, ont choisi de ne pas se présenter cette année, soit environ 800 internes, se sont, sans doute, pénalisés", mais elle assure que "cela n'affectera que très modestement le fonctionnement des hôpitaux et du système de santé dans son ensemble".

En effet, cette promotion 2024 s'intègre dans un internat de quatre à six ans "avec des promotions antérieures qui totalisent plus de 40.000 internes et une promotion ultérieure qui devrait dépasser les 10.500 étudiants affectés à la rentrée 2025", explique-t-elle. "Il y a seulement quelques années", les promotions comptaient 8.000 internes "sans que cela ait posé de difficultés de fonctionnement".

La conférence rappelle que le nombre de postes ouverts est "par nécessité adapté au nombre de candidats" et associé à des "choix de politique de santé publique" car certaines spécialités doivent "être particulièrement soutenues comme la psychiatrie, la pédiatrie et la chirurgie pédiatrique".

"Une ouverture plus large des postes cette année exposerait à une situation d'iniquité majeure vis-à-vis des générations précédentes et surtout suivantes qui devront obligatoirement rééquilibrer les affectations dans les disciplines et les régions", note-t-elle tout en soulignant que les règles régissant l'internat "restent fondées sur un choix de spécialité et de ville de formation par le mérite, que l'équité est bien respectée et que le fonctionnement global de l'hôpital reste bien assuré".

Pour la conférence des doyens, le fonctionnement de l'algorithme, qui planifie les affectations de spécialités médicales en fonction des vœux et du classement, semble "satisfaisant". Ainsi, la semaine dernière, la totalité des 256 étudiants engagés dans un contrat d'exercice de service public (CESP) ont été affectés sur un poste d'interne dès le premier tour.

Pas d'inquiétude non plus du côté de la conférence des directeurs généraux de CHU qui juge ce sujet "relativement mineur", a observé le directeur général de l'Assistance publique-hôpitaux de Marseille (AP-HM), François Crémieux, au titre de la conférence, contacté par APMnews.

En prenant en compte le nombre total d'internes en France, toutes années confondues, il y aura à partir de novembre quelques pourcents d'internes en moins et dans un an, quelques pourcents en plus, a-t-il souligné.

De plus, la baisse concerne des étudiants en premier semestre d'internat, c'est-à-dire ceux "les plus en formation" et "les moins en appui fort de l'offre de soins". L'impact sur l'offre de soins cette année sera donc "faible", a-t-il estimé.

"On va accompagner cette baisse du nombre d'internes et on accompagnera l'augmentation du nombre d'internes l'année prochaine" mais l'impact "très modéré" ne semble pas "de nature à déstabiliser ni l'organisation de la formation, ni l'organisation des soins dans les services".

Pour François Crémieux, l'enjeu sera plutôt de s'organiser pour anticiper dans un an la hausse du nombre d'internes devant être accueillis dans les hôpitaux.

S'agissant de la répartition des postes ouverts, il a appuyé la volonté de l'adapter au nombre d'étudiants, pour éviter une baisse "encore plus importante" dans certaines régions ou certaines disciplines. Afin que "certains hôpitaux ne soient pas plus victimes de la baisse du nombre d'internes", le sujet sera désormais de "piloter finement le choix des internes" au niveau des régions et des territoires (groupements hospitaliers de territoire -GHT), en lien avec les doyens, les agences régionales de santé (ARS) et les représentants des internes.

Il a rappelé que le nombre d'internes fluctuait déjà beaucoup entre les semestres d'été et d'hiver. L'établissement s'adapte notamment en faisant varier le nombre de faisant fonction d'internes (FFI) étrangers, en fonction des postes non pourvus, a-t-il insisté.

"On pourrait imaginer que la baisse des mille internes cette année sera […] compliquée à gérer dans deux ou trois ans", quand ils seront plus avancés dans l'internat mais, "en fait tout ça va en partie se lisser parce que [les internes] ne font pas tous leur formation de manière linéaire", a-t-il estimé.

Des CHU globalement peu inquiets

Sur la subdivision marseillaise, François Crémieux a observé que le nombre total d'internes en médecine, toutes années confondues, fluctuait fortement en fonction des semestres. Il a ainsi baissé de 10% en mai 2022 par rapport à novembre 2021, pour augmenter de 10% au semestre suivant puis baisser à nouveau de 10% en mai 2023 avant de progresser de 9% en novembre 2023 et de 9,5% en mai 2024.

"Nous sommes habitués à gérer des fluctuations du nombre d'internes, notamment entre semestres d'été et d'hiver", a-t-il commenté.

Entre 2021 et 2024, la part de diplômes d'études spécialisées (DES) est en légère baisse à l'AP-HM (-3%), mais "compensée" par l'augmentation du nombre de docteurs juniors et le recrutement de FFI étrangers, "avec un renforcement des relations internationales et une volonté de créer des filières de formation" (142 FFI ou stagiaires associés en 2024 contre 79 en 2021).

Alors que le choix des internes sera finalisé fin septembre, il a relaté que le nombre de postes ouverts sur la subdivision marseillaise était en baisse de 74 par rapport à l'année universitaire 2023-2024, alors qu'il avait augmenté de 20 cette année-là et de 11 l'année précédente.

"L'impact principal pourrait être la baisse du nombre d'internes en médecine générale-urgences dans les services d'urgence" de l'AP-HM et des hôpitaux périphériques, a expliqué le DG du CHU. "Ceci justifie d'autant plus d'avoir ajusté le nombre de postes ouverts à la baisse du nombre d'internes" sinon l'écart entre postes ouverts et postes pourvus aurait été d'autant plus important. "On s'adaptera et on s'organisera avec les hôpitaux périphériques", a-t-il insisté.

Le CHU de Tours a quant à lui confirmé à APMnews que la baisse serait "temporaire", la subdivision de Tours passant de 350 à 293 postes ouverts mais devant retrouver le niveau précédent l'année prochaine.

Cette réduction est "à mettre en perspective avec l'augmentation continue du nombre d'internes dont a bénéficié la région Centre-Val de Loire sur les dernières années" (+37% en trois ans à la faculté de médecine de Tours) et avec la perspective de 530 internes au niveau régional.

"Les services concernés vont adapter leur organisation et la priorité de la région reste l'encadrement des internes dans les services et la qualité de la formation qu'ils vont suivre", souligne l'établissement, qui n'envisage pas pour le moment d'accroître le recours aux FFI.

Au CHU de Saint-Etienne, "on est concernés comme tout le monde par ce trou d'air spécifique à ce semestre", avec une baisse "significative" de 32 postes par rapport à 2023 sur un total de 191 postes, a souligné son directeur général, Olivier Bossard, interrogé par APMnews.

Mais "on s'est employés à [la] répartir le plus intelligemment possible en travaillant avec le doyen, les coordinations de DES et les établissements qui nous entourent pour faire en sorte que ce soit le moins difficile à gérer", a-t-il relaté en observant que cela fait plusieurs mois que les responsables du CHU se penchent sur ce sujet.

"On va aussi essayer de compenser dans les disciplines qui auront le plus de difficultés, notamment en recrutant des FFI", et de "limiter l'impact sur le CHU et sur les établissements environnants", a assuré Olivier Bossard. Il précise que l'impact le plus important est sur la médecine générale (qui passe de 90 à 71 ou 72 postes) et donc sur les urgences.

Pour lui, "la question est plutôt de savoir comment faire pour encadrer correctement les internes dans les hôpitaux dans les années qui viennent puisqu'ils seront beaucoup plus nombreux".

Le CHU de Rouen a expliqué à APMnews que la baisse n'aura pas d'impact sur son fonctionnement. "Globalement, nous sommes sur une augmentation du nombre d'internes depuis 2019 de 20%" et "nous prévoyons […] une augmentation importante l'année prochaine". Son souci sera alors plutôt de "pouvoir les affecter au mieux, sur l'ensemble du territoire".

Enfin, s'agissant de la subdivision de Limoges, le flux d'internes entrants en novembre représente 28 postes en moins (146 postes contre 174 en novembre 2023) dont 11 en médecine générale. "Ce repli a été anticipé depuis plusieurs mois" et, "afin d'assurer une répartition équitable de la baisse des postes à l'échelle nationale, nous avions été sollicités par l'ARS afin de désigner quelques spécialités 'volontaires' pour laisser un ou deux postes à la rentrée", a relaté le CHU de Limoges à APMnews.

"Nous avons ainsi ciblé les disciplines les mieux dotées ou celles pour lesquels il y avait déjà un taux d'inadéquation et de postes régulièrement non pourvus."

Le CHU de Limoges estime que la diminution "ne devrait pas avoir d'effet majeur et, surtout, pas d'effet sur la permanence des soins en établissement". De plus, il a l'"habitude de recruter, à la marge, quelques médecins diplômés à l'étranger en qualité de FFI si cela est justifié (par exemple, pas assez d'internes pour assurer un minimum sur la ligne d'astreinte dédiée)", ce qui "représente une quinzaine de contrats par an".

Des impacts "non négligeables" pour la conférence des présidents de CME de CH

Contacté par APMnews, le président de la conférence des présidents de commission médicale d'établissement (CME) de centre hospitalier (CH), Thierry Godeau, a fait part d'"un grand sentiment d'incertitude et donc d'inquiétudes".

Pour lui, il pourrait y avoir "selon les situations, des impacts non négligeables sur les organisations, l'accès aux soins et probablement la permanence des soins" car un "nombre insuffisant d'internes pourrait conduire des praticiens hospitaliers [PH] à faire des gardes sur place au lieu d'astreintes avec des impacts sur le repos de sécurité et une baisse de la présence des médecins en journée (surtout dans un contexte où il y a déjà des postes de PH vacants)".

"On peut s'attendre à des fermetures de lits, diminutions de l'ambulatoire (consultations, hôpitaux de jour…)" même si "les établissements vont chercher toutes les solutions possibles", notamment les FFI et les praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), "mais ce n'est pas simple au pied levé", a-t-il alerté.

Thierry Godeau craint que la situation ayant un impact sur les conditions d'exercice accélère "les départs de PH de l'hôpital public car ils sont de plus en désabusés et ne voient pas le bout du tunnel". "Nous n'avions pas besoin de cela dans le contexte actuel même si cela est conjoncturel et doit être récupéré l'année prochaine!", a-t-il déploré.

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