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La proposition de loi, déposée fin mars par le président de la commission des affaires sociales du sénat, Philippe Mouiller (LR, Deux-Sèvres) au nom des sénateurs LR, sera examinée le 6 mai en commission des affaires sociales et le 12 mai en séance publique.

Elle vient ainsi chasser de l'ordre du jour la proposition de loi du ministre chargé de la santé et de l'accès aux soins, Yannick Neuder, sur le droit de regard des territoires sur les besoins de formation d'étudiants en santé, adoptée à l'unanimité par l'Assemblée nationale en décembre 2023, alors qu'il était député (cf dépêche du 08/12/2023 à 11:51).

La proposition de loi LR pour "améliorer l'accès aux soins dans les territoires" se compose de 19 articles se répartissant en cinq chapitres dont le dernier comporte l'usuel article gageant le texte.

Le premier chapitre, intitulé "Piloter la politique de santé au plus près des territoires", comprend deux articles visant à conforter la compétence des conseils départementaux dans la promotion de l'accès aux soins et plus particulièrement "les actions en faveur de l'installation des professionnels de santé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins" (article 1).

Ce premier article vient également transformer l'Observatoire national de l'évaluation de la démographie des professions de santé en un "Office national de l'évaluation de la démographie des professions de santé" ayant des déclinaisons départementales.

"C'était nécessaire parce que l'on considère que l'outil qui est mis en place aujourd'hui ne fonctionne pas", a expliqué Philippe Mouiller, interrogé mercredi par APMnews lors d'une rencontre avec la presse au Sénat.

"Ce n'est pas que les acteurs ne font pas bien leur travail, c'est que les moyens qui sont concernés, les moyens qui sont mis en place ne permettent pas d'avoir ce travail de précision", a-t-il développé. "D'ailleurs, la plupart du temps, c'est la Drees [direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, sous la cotutelle du ministère de la santé] qui donne des informations parce que l'office [l'observatoire] n'est pas en capacité" de le faire.

"Nous sommes obligés d'avoir cet outil-là, qui nous permet de remettre en place l'évaluation", a ajouté Philippe Mouiller, en soulignant que l'offre de soins devait être estimée localement en termes de temps médical disponible pour la population et non en fonction du nombre de professionnels présents sur un territoire donné.

L'article 2 instaure "un comité de pilotage de l'accès aux soins réunissant les directeurs d'administration centrale compétents, le directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie [Uncam], ainsi que les représentants des collectivités territoriales désignés par les principales associations de représentation des régions, départements et communes".

Ce comité a notamment pour vocation de proposer "des actions de déclinaison territoriale de la politique de santé permettant la prise en compte des besoins spécifiques à certains territoires, en particulier les territoires ruraux et insulaires, ainsi que d'éventuelles adaptations répondant aux spécificités des territoires ultramarins".

Une régulation différenciée pour les généralistes et les spécialistes

Le deuxième chapitre, intitulé "Renforcer l'offre de soins dans les territoires sous-dotés", comprend notamment une mesure de régulation de l'installation des médecins libéraux à l'article 3.

Il propose des modalités de régulation différentes pour les médecins généralistes et pour les spécialistes, les premiers pouvant s'installer là où "le niveau de l'offre de soins est particulièrement élevé" au sens de l'article L1434-4 du code de la santé publique en s'engageant à exercer à temps partiel en zone sous-dense, tandis que l'installation des seconds en zone sur-dense serait conditionnée à la cessation concomitante d'activité d'un médecin de la même spécialité exerçant dans la même zone.

Les sénateurs ont cependant ménagé deux dérogations à la régulation de l'installation des spécialistes:

• lorsque le médecin spécialiste s'engage à exercer à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins,

• à titre exceptionnel et sur décision motivée du directeur général de l'agence régionale de santé (ARS), lorsque l'installation est nécessaire pour maintenir l'accès aux soins dans le territoire.

"En France, on a à peu près 10 millions de Français qui n'ont pas de médecin", a expliqué Bruno Rojouan (LR, Allier), rapporteur pour avis de la commission sénatoriale de l'aménagement du territoire et du développement durable, également présent lors de cet échange avec la presse: "Le médecin traitant, c'est vraiment l'obligation numéro un que nous nous sommes fixée pour que, finalement, assez rapidement, chaque Français retrouve un médecin traitant qui puisse effectivement être son référent."

La rapporteure du texte à la commission des affaires sociales, Corinne Imbert (LR, Charente-Maritime) a fait remarquer de son côté qu'il était "plus compliqué de demander à des spécialistes de faire des consultations dans des cabinets dits secondaires".

"En plus, parce que la technologie avance, on a un phénomène de 'surspécialisation' de certains spécialistes, qui conduit à une concentration, à des installations proches des hôpitaux, voire au sein des hôpitaux", a-t-elle ajouté.

L'article 4 inscrit dans la loi le principe d'une activité secondaire pour les professions médicales, en dehors du lieu habituel d'exercice, et simplifie l'exercice en cabinet secondaire.

Cette décision est subordonnée à:

• une déclaration préalable au conseil départemental de l'ordre où se situe l'activité envisagée pour les médecins,

• une autorisation préalable du conseil départemental de l'ordre où se situe l'activité envisagée pour les sages-femmes et les chirurgiens-dentistes.

L'article 5 propose d'autoriser les médecins à pratiquer des dépassements d'honoraires en zone sous-dense, dans des conditions fixées par la convention médicale.

L'article 6 facilite le remplacement d'un praticien libéral (médecin, sage-femme ou chirurgien-dentiste) concourant à l'accès aux soins en zone sous-dense, tandis que l'article 7 autorise à titre expérimental les centres de santé situés dans une zone sous-dense à recourir aux contrats de travail à durée déterminée (CDD) dans des conditions dérogeant au droit du travail.

Plusieurs articles spécifiques pour les Padhue

Les articles 8, 9 et 10 s'attachent à faciliter le rôle des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) dans l'accès aux soins, notamment en zone sous-dense.

L'article 8 précise par voie législative les critères de définition du nombre de places ouvertes au concours, nombre qui serait "fixé chaque année, par profession et par spécialité, par un arrêté du ministre chargé de la santé", tandis que l'article 9 définit les modalités et clarifie la situation des Padhue qui n'exercent pas encore en France.

Devant le Sénat, Yannick Neuder avait promis mi-mars une réforme législative des épreuves de vérification des connaissances (EVC) pour 2026 (cf dépêche du 12/03/2025 à 18:32).

Une volonté qui est également présente dans la proposition de loi du groupe LR puisque celle-ci simplifie la validation nationale, a indiqué Bruno Rojouan: "Au lieu d'avoir une validation nationale, on vient à une validation directement sur le lieu de son exercice, donc en fait par son chef de pôle dans l'hôpital."

L'article 10 vient orienter prioritairement les Padhue (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et pharmaciens) vers un exercice en zone sous-dense.

Le chapitre 3, intitulé "Libérer du temps médical et favoriser les partages de compétences", comporte six articles.

L'article 11 entend favoriser le développement des coopérations entre professionnels de santé, en l'inscrivant dans les missions des structures d'exercice coordonné et l'article 12 fait figurer dans les missions des pharmaciens d'officine celle de contribuer à l'évaluation et à la prise en charge de situations cliniques simples ainsi qu'à l'orientation du patient, dans le sillage de l'expérimentation article 51 "Orientation dans le système de soins (Osys)" sur l'extension de la compétence des pharmaciens pour la prise en charge de six pathologies bénignes.

Faciliter et revaloriser la pratique avancée

L'article 13 vise à favoriser l'accès à la pratique avancée par un maintien des revenus des infirmiers lors de la période de formation, tandis que l'article 14 propose de revaloriser la rémunération des infirmiers en pratique avancée (IPA). Il est proposé de créer une part de rémunération à l'activité pour l'ensemble des patients suivis par les IPA en complément des forfaits existants pour les patients suivis régulièrement.

L'article 15 vient "favoriser l'accès à des équipements innovants dans les cabinets médicaux qui ferait gagner du temps médical aux médecins", a expliqué Corinne Imbert, tandis que les articles 16 et 17 veulent dégager du temps médical en supprimant respectivement les certificats en matière de pratique sportive et les certificats en matière de congé pour enfant malade.

Au quatrième chapitre, intitulé "Améliorer l'information du Parlement et des citoyens", l'article 18 prévoit une présentation annuelle par le gouvernement des résultats de l'action menée en faveur de l'accès aux soins devant la commission des affaires sociales et la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable des deux chambres du Parlement.

Alors que l'Assemblée nationale vient de se prononcer favorablement sur un mécanisme de régulation de l'installation des médecins libéraux et salariés, lors de l'examen en première lecture et en séance publique de la proposition de loi transpartisane "visant à lutter contre les déserts médicaux" (cf dépêche du 03/04/2025 à 13:55), Philippe Mouiller a assuré que la concomitance de ce texte était fortuite: "Il se trouve que nous avons notre calendrier de travail depuis un an et que l'actualité fait que cela sort en même temps."

"Il aurait fallu coconstruire au tout démarrage et comme nous n'étions dans une logique ni de complémentarité ni d'opposition, ou plutôt de valoriser notre travail autour de tout cela, c'est pour cette raison que cela ne s'est pas organisé", a-t-il développé, en soulignant au passage la volonté "du Sénat d'aller vite", avec un texte inscrit à l'ordre du jour quelques semaines à peine après son dépôt.

Alors que les organisations de médecins libéraux sont hostiles de longue date à toute mesure de régulation de leur installation, ce sont les syndicats représentatifs d'étudiants en médecine, internes et jeunes praticiens qui ont dégainé les premiers contre le texte en cours d'examen à l'Assemblée, en appelant à la mobilisation les 28 et 29 avril prochains (cf dépêche du 09/04/2025 à 13:15).

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