Actualités de l'Urgence - APM

PARIS, 24 septembre 2024 (APMnews) - Les établissements publics de santé ont besoin de "signaux positifs" dans le contexte d'incertitude actuel, en particulier sur la compensation des charges exogènes, c'est-à-dire à la fois l'inflation et les mesures salariales nationales, a souligné Aurélie Dossier, coordinatrice de la conférence des directeurs des affaires financières (DAF) de CHU, lors d'un entretien vendredi à APMnews.

Dans le contexte d'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) contraint et alors que des réformes de modèles de financement se mettent en place et que d'autres sont en réflexion (cf dépêche du 24/09/2024 à 17:52), elle a mis en avant trois enjeux qui lui semblent majeurs pour les hôpitaux.

Tout d'abord, sa conférence réclame une "juste compensation" des mesures salariales nationales ou du moins "à la hauteur des dépenses" car cela a un impact important sur la trajectoire financière des établissements.

"C'est le vrai enjeu numéro un" en raison des nombreuses mesures prises ces dernières années, a insisté Aurélie Dossier, par ailleurs DAF des Hospices civils de Lyon (HCL). "Aujourd'hui, on constate plutôt un écart dans cette compensation quand on prend l'ensemble des coûts et les différents vecteurs de financement" (tarifs et dotations).

Une analyse avait montré en 2023 à l'échelle des CHU, une sous-compensation de l'ordre de 10% en moyenne même si cela pouvait varier selon les établissements (cf dépêche du 20/03/2024 à 17:39 et dépêche du 02/10/2023 à 14:25). "On est en train de renouveler cette année" cette analyse "approfondie" avec les derniers chiffres et "on travaille avec les directions des ressources humaines et des affaires médicales pour identifier tous les impacts de ces mesures salariales exogènes".

Elle a observé que même si l'écart restait globalement le même en pourcentage, le montant financier associé aux mesures est de "plus en plus significatif".

Le financement venant principalement des tarifs, le moindre dynamisme de l'activité à la sortie de la crise sanitaire liée au Covid-19 n'a pas permis de compenser les dépenses associées. "On nous disait que la reprise de l'activité financerait les mesures" mais "on constate que, même avec une activité dynamique, on n'arrive pas à [les] compenser intégralement".

Aurélie Dossier a rappelé que la conférence avait plaidé pour que le financement passe par des dotations mais qu'un système "combinatoire" tarifs/dotations avait été retenu. Malgré des revalorisations des tarifs pour couvrir la forte inflation observée en 2023, en particulier sur l'énergie, des sous-financements ont aussi été constatés, a-t-elle également pointé.

Pour la coordinatrice de la conférence des DAF de CHU, il faut que "les tarifs et les modes de financement arrivent à couvrir tous ces coûts exogènes", sur lesquels les établissements n'ont pas la main et qui ont des "impacts très forts sur leurs trajectoires financières". Cela reste un "point de vigilance très fort" lors des groupes de travail ou de suivi sur les réformes du financement, a-t-elle noté.

"On a besoin d'être accompagnés quoi qu'il arrive et quelle que soit la réforme", a-t-elle fait valoir.

Le deuxième enjeu concerne l'adéquation coûts-tarifs, notamment pour l'innovation et pour les prises en charge de patients lourds dans le cadre de la mission de recours des CHU. "Aujourd'hui, les tarifs ne sont plus tout à fait adaptés à nos coûts."

Aurélie Dossier souhaite notamment que dans la réforme des soins critiques, les prises en charge de recours puissent être financées à leur juste niveau. "C'est un enjeu majeur."

Parmi les autres points d'attention, elle a cité la liste en sus et les actes de biologie médicale onéreux inscrits au référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN, cf dépêche du 02/08/2024 à 17:23 et dépêche du 17/06/2024 à 16:07).

"Sur le RIHN, on a des enveloppes fermées alors même que le volume d'actes augmente beaucoup", a-t-elle observé. "Aujourd'hui, on n'a pas un taux de remboursement de 100% sur ces RIHN et ce sont des sujets de préoccupation majeure pour les CHU."

Investissements: davantage de subventions ou un "vrai levier d'aide"

Enfin, Aurélie Dossier a mis en avant la nécessité de revoir le financement des investissements, "peu abordé" finalement dans les réformes actuelles, mais qui aurait besoin d'un modèle "pérenne et soutenable pour les établissements" et pour lequel le Ségur de l'investissement n'est pas suffisant. Aujourd'hui, des opérations nécessaires de taille intermédiaire ne sont pas forcément accompagnées, a-t-elle déploré.

Plusieurs modalités existent mais sont mises à mal par le contexte actuel: les tarifs et la capacité d'autofinancement (CAF), plombée par les trajectoires financières dégradées ces dernières années; des subventions mais qui souvent, en proportion, ne sont pas la principale source de financement; l'emprunt dont le recours s'avère plus difficile compte tenu des taux d'intérêt en vigueur et de la nécessité de ne pas alourdir la dette.

Pour la conférence, il faut soit une part importante de subventions, soit "un vrai levier d'aide sur les investissements ou que les CAF soient à la hauteur", impliquant toujours la compensation des mesures exogènes afin d'améliorer les trajectoires financières.

Aurélie Dossier a également évoqué "le sujet plus global du niveau de subvention par rapport à l'évolution du coût des investissements" (inflation augmentant les coûts des travaux) ainsi que celui de l'investissement courant.

Dans l'ensemble, des établissements "se remettent en ordre de marche" et il faut les accompagner dans cette dynamique d'activité "positive et constructive", a-t-elle conclu.

Remettre en place un dialogue de gestion

Lors de la septième Journée accueil, facturation, recouvrement (AFR) organisée la semaine dernière à Paris par le Centre national de l'expertise hospitalière (CNEH), Aurélie Dossier a présenté l'impact des réformes de financement en cours et à venir sur les directions des finances, tout en les souhaitant "sécurisantes" pour le parcours de soins et les ressources des établissements.

Ces réformes ne font pas disparaître la tarification à l'activité (T2A), celle-ci étant parfois introduite dans certains segments (psychiatrie, soins médicaux et de réadaptation -SMR) ou à l'inverse, une part de dotations étant créée dans des activités jusqu'à présent financées à l'activité (soins critiques), a-t-elle observé. La conférence est "très vigilante à la construction des modèles pour s'assurer qu'il n'y ait pas d'effets de bord".

"Pour s'y préparer correctement et cerner les impacts de chaque réforme, [il faut] bien coopérer entre les différents acteurs", notamment les financiers et les médecins des départements d'information médicale (DIM) et assurer "une pédagogie très forte envers les communautés médicales et soignantes".

Elle appelle à "remettre en place" un dialogue de gestion qui existait.

Sur les réformes du financement des SMR et des soins critiques, elle a insisté sur l'importance d'expliquer leur sens, leurs impacts et leurs logiques avec les parcours de soins et les réformes des autorisations.

Pour les SMR, elle a déploré la mise en œuvre compliquée de la réforme depuis le 1er juillet 2023 avec des ajustements a posteriori et une "complexité dans la mise en application des compartiments" (cf dépêche du 18/09/2024 à 18:55 et dépêche du 15/02/2024 à 17:37).

Elle conduit à une "perte financière importante à l'échelle de la totalité des établissements publics", selon les dernières simulations. Aurélie Dossier a mis en avant l'enjeu de l'activité car beaucoup de lits étaient fermés dans la période post-crise sanitaire.

Des indicateurs doivent par ailleurs être développés pour encadrer la répartition de la dotation populationnelle entre établissements au niveau infrarégional par les comités consultatifs d'allocation de ressources (CCAR).

S'agissant de la réforme en cours du financement des urgences, elle a pointé le fait qu'il n'y ait pas encore de modèle pour les plateaux techniques spécialisés (par exemple pour l'ophtalmologie ou les SOS mains) mais qu'un travail national à ce sujet devrait être conduit à compter de 2025.

De plus, la répartition de la dotation populationnelle des urgences, n'est "pas encore allée jusqu'au bout dans sa déclinaison opérationnelle à la maille infrarégionale", a-t-elle commenté. "Les outils sont en cours de développement" par les agences régionales de santé (ARS), la plupart utilisant des modèles mixtes mélangeant le référentiel de la direction générale de l'offre de soins (DGOS), les dotations historiques et de nouveaux indicateurs liés à la population et aux territoires.

Sur la psychiatrie, réforme en vigueur depuis 2022, il reste à définir le modèle de financement des activités spécifiques (liaison, urgences…). Aurélie Dossier a observé que les enjeux pour les DAF portaient notamment sur le suivi de l'activité.

Enfin, elle a souligné la volonté pour le ministère d'adapter le calendrier financier des établissements de santé pour leur donner davantage de visibilité, en réaction à des notifications de crédits de plus en plus tardives, pouvant par exemple arriver en avril ou mai pour l'année précédente.

Les établissements se retrouvent actuellement dans "des contextes d'incertitude", à la fois en raison de toutes les réformes qui arrivent et du manque de visibilité sur l'ensemble des compensations qu'ils pourront obtenir, a-t-elle argué.

cb/ab/APMnews