Actualités de l'Urgence - APM

VANNES, 13 mai 2022 (APMnews) - Les sites pilotes du service d'accès aux soins (SAS) de Brest et Rennes ont parfois réadapté leur organisation au fil du déploiement du dispositif pour concilier l'efficacité du système avec les aspirations des assistants de régulation médicale (ARM) des SAS, a-t-on appris mercredi à l'occasion des Rencontres nationales des ARM organisées à Vannes par l'Union nationale des assistants de régulation médicale.

Le SAS du Finistère (SAS 29, basé au CHU de Brest), a mis en place un guichet unique associant le Samu et des médecins libéraux pour répondre à la demande de soins non programmés sur son secteur "en horaire de permanence des soins ambulatoires [PDSA]", a rapporté le Dr Noureddine Chahir, directeur du Samu 29, mercredi lors de son intervention aux Rencontres nationales des ARM à Vannes.

À l'image de l'ensemble des 22 sites pilotes retenus pour le déploiement du SAS (cf dépêche du 23/11/2020 à 14:00), le SAS 29 a mis en place un double niveau de décroché pour trier et orienter les appels entre les filières hospitalière et ambulatoire, avec un premier niveau de régulation effectué par un assistant de régulation médicale (ARM N1) devant effectuer une première qualification de l'appel avant de l'orienter vers un ARM si le patient relève de la médecine urgente ou vers un opérateur de soins non programmés (ONSP) s'il relève de la médecine ambulatoire.

Comme pour le Samu, si jamais un ARM N1 identifie que l'appel correspond à un arrêt cardiorespiratoire, il peut directement engager un départ Smur réflexe, prendre les coordonnées du patient et/ou de l'appelant, et procéder aux "gestes de guidance".

"On est en train de passer d'un numéro d'urgence à un numéro santé", a poursuivi le Dr Chahir, en soulignant que le SAS constituait à la fois "un changement de métier pour l'ARM N1 mais aussi un projet structurant" pour les "établissements, pour nos services pour le personnel et pour le service qu'on va rendre à nos concitoyens".

Un modèle conventionnel dans un premier temps

"On a démarré avec une structure juridique très souple, on a conventionné avec la médecine de ville", a-t-il rapporté, en ajoutant que la convention est en passe d'être finalisée et signée, car les porteurs du SAS avaient fait le choix de privilégier l'organisation de la régulation avant l'effection lors du lancement du SAS 29 en juin 2021.

Le Dr Chahir a assuré qu'il était encore trop tôt pour mesurer les effets de la mise en place du SAS pour désengorger les urgences hospitalières -objectif à l'origine de la création du SAS dans le cadre du pacte de refondation des urgences en 2019 (cf dépêche du 09/09/2019 à 20:11). Il a cependant fait remarquer que cette organisation avait permis de raccourcir le temps d'attente des usagers: "De 90% ou 91% des appels [décrochés en] 60 secondes, on est passé au même chiffre mais à 30 secondes".

Le directeur du Samu a reconnu que la mise en place du SAS était plus aisée sur "les grandes agglomérations où se trouve [l'association] SOS Médecins".

Il a par ailleurs noté "une montée en puissance des plages de soins non programmés" mises à disposition par des médecins libéraux depuis que les trois communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) du département ont été intégrées dans le comité de pilotage, d'autant qu'aucune communication n'a été réalisée sur la mise en place du SAS, à l'exception de l'assurance maladie.

Actuellement les équipes hospitalières et ambulatoires du SAS 29 travaillent dans le même espace, mais le Dr Chahir a pointé que les 20 postes du Samu 29 étaient pleins de 12h à 20h.

"Les ONSP commencent sur la filière de médecine générale et on a prévu de les faire monter en compétence pour qu'ils deviennent assistants de régulation médicale", a-t-il ajouté.

Lancé en septembre 2021, deux mois après le SAS 29, le SAS 35 avait également adopté une organisation avec un double décroché initialement, ont rapporté quatre de ses professionnels également présents aux Rencontres nationales des ARM: Emilie Bodin (ARM), Clémentine Doljac (ARM), le Dr Tarik Cherfaoui (chef de service adjoint du Samu 35) et Céline Mahé (superviseur).

L'ARM de niveau 1 avait pour objectif de décrocher en moins de 30 secondes puis de recueillir la commune, le numéro d'appel du requérant, patient ou témoin direct, le motif de l'appel et éventuellement l'identité de la personne qui appellerait au nom du patient avant d'orienter l'appel vers la filière adaptée, le tout en moins de 30 secondes.

S'il identifie une situation correspondant à un "P0", soit le niveau de priorité le plus important parmi les trois niveaux appliqués par l'ARM dans la transmission au médecin régulateur ("P0" équivalant à une urgence vitale, "P1" une régulation prioritaire et "P2" une régulation qui peut être mise en attente), l'ARM N1 pouvait toutefois déclencher un départ Smur réflexe puis une régulation prioritaire (P1).

Pour la filière hospitalière, l'ARM de niveau 2 (N2) devait par la suite compléter le dossier de régulation médicale (DRM), vérifier les infos recueillies en N1, le poids du patient et le nom du médecin traitant.

"Ce qui nous faisait très peur au début, c'est de se tromper, parce qu'en 30 secondes, c'est dur d'orienter", a rapporté Clémentine Doljac, en se faisant l'écho d'une problématique soulevée précédemment par le Dr Chahir pour le SAS 29.

Le SAS se réorganise au bout de trois mois

"Personne ne se sentait bien dans ce rôle-là, on était perdu, on bâclait", a complété Emilie Bodin, en expliquant que le SAS 35 avait donc adopté une nouvelle organisation trois mois après le début de l'expérimentation, en supprimant l'ARM N2.

Depuis, si l'appel relève de la filière ambulatoire, l'ARM qui décroche oriente l'appel vers un ONSP; mais si l'appel relève de la filière hospitalière, l'ARM constitue tout le dossier de régulation médicale (DRM) avant de transmettre l'appel au médecin urgentiste régulateur.

"On a une équipe d'ARM qui se sent mieux et on a beaucoup moins d'abandons", ont mis en avant les équipes du SAS 35.

Comme à Brest, les équipes du SAS rencontrent aussi un problème d'espace alors que la salle du Samu 35 ne suffit pas pour accueillir tous les professionnels, qui se voient obligés d'investir durant le week-end la salle habituellement dévolue au dispositif "Orsec" (organisation de la réponse de sécurité civile).

Au cours des échanges ayant suivi ces présentations, une ARM du SAS 44 (Nantes) a rapporté qu'ils avaient quant à eux choisi de conserver le double niveau de régulation mais que les ONSP traitaient les appels en aval du médecin généraliste régulateur côté libéral, ce positionnement s'expliquant par la formation jugée "très rapide et superficielle" des ONSP.

"On a le N1 en décroché rapide, avec vérification du motif d'appel et déclenchement pour P0, on va prendre le téléphone de la personne, la personne qui appelle, le motif", a détaillé l'ARM du SAS 44.

L'appel est ensuite transmis à un médecin régulateur, urgentiste ou généraliste, ou à un autre professionnel ou paramédical, selon l'orientation adaptée.

De son côté, le Dr Tarik Cherfaoui a décrit de son côté les trois clefs du bon fonctionnement du SAS: la gouvernance, les ressources humaines, et l'évaluation.

"Il faut une gouvernance claire", a-t-il développé en jugeant que le modèle conventionnel entre Samu et médecins libéraux était satisfaisant mais que "le mieux [restait] le GCS [groupement de coopération sanitaire] qui regroupe tout le monde, y compris les ambulances et les transports sanitaires".

Au sujet des ressources humaines, il a fait valoir que pour tenir l'objectif d'un taux de 90% d'appels décrochés en moins de 30 secondes, des recrutements d'ARM seraient nécessaires, tout en soignant la formation des ARM dans les centres de formation pour qu'ils soient opérationnels aux deux niveaux de décroché.

Enfin, au sujet de l'évaluation des SAS, le Dr Cherfaoui a rappelé l'existence "d'outils et moyens prévus" à cet effet dans l'instruction de la direction générale de l'offre de soins (DGOS) publiée en juillet 2020 pour le lancement des sites pilotes (cf dépêche du 20/08/2020 à 10:23).

Il a toutefois fait état d'une difficulté pour évaluer le fonctionnement de la filière ambulatoire alors que l'orientation d'un patient vers les urgences hospitalières y est parfois référencée comme un "conseil médical".

gl/ab/APMnews