Actualités de l'Urgence - APM

Le texte sera transmis au Sénat, pour un examen à la rentrée, a fait savoir à APMnews vendredi la présidente de sa commission des affaires sociales, Catherine Deroche (Les Républicains, Maine-et-Loire).

La proposition de loi a été votée par 37 voix pour (Renaissance, Modem, Horizons) et 4 voix contre (Les Républicains, GDR-Nupes). Les groupes RN, LFi-Nupes, Ecologiste-Nupes et Socialiste-Nupes se sont abstenus.

Aux 11 articles initiaux -dont le gage financier classique sur les droits du tabac, supprimé par le gouvernement- sont venus s'ajouter une série d'articles additionnels et de modifications, portant le total à 40 articles.

Les députés ont débattu à plusieurs reprises de mesures visant à réguler l'installation ou l'exercice des médecins, sous l'impulsion de membres du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux.

Ils ont finalement repoussé des mesures visant à restreindre l'installation des médecins dans les zones déjà bien dotées, ou à instaurer un conventionnement sélectif dans ces territoires, auxquelles le gouvernement était défavorable (cf dépêche du 15/06/2023 à 12:44).

Une dizaine de mesures issues de ce groupe de travail ont toutefois été adoptées, avec l'aval du rapporteur, Frédéric Valletoux, ainsi que du ministre de la santé et de la prévention, François Braun, témoignant d'un travail de "coconstruction" entre la majorité et les oppositions sur cette thématique.

Les députés ont entériné en séance publique la nouvelle rédaction des dispositions renforçant le rôle des conseils territoriaux de santé (CTS) qui seraient désormais chargés d'élaborer le projet territorial de santé, d'assurer son suivi et son évaluation en lien avec l'agence régionale de santé (ARS), et de définir "les objectifs prioritaires en matière d'accès aux soins, de permanence des soins et d'équilibre territorial de l'offre de soins".

Les professionnels de santé y siégeant "s'organisent pour répondre aux objectifs prioritaires" dévolus aux CTS en matière d'amélioration de l'accès aux soins, et "veillent à réduire les inégalités de densité démographique des différentes professions de santé en vue d'atteindre ces objectifs" (cf dépêche du 14/06/2023 à 16:12).

Les députés ont approuvé le rattachement par défaut de l'ensemble des professionnels de santé libéraux d'un territoire à une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS), sur le principe de l'opt-out, en rappelant qu'ils peuvent s'en retirer "à tout moment".

Ils ont rétabli le principe d'une participation de l'ensemble des médecins à la permanence des soins, tant en établissements (PDSES) qu'en ambulatoire (PDSA), que le ministre de la santé s'est toutefois refusé à qualifier de retour d'obligation de la PDS (cf dépêche du 16/06/2023 à 10:49).

Ils ont par ailleurs donné leur feu vert à la rénovation, à horizon de l'été 2024, de l'organisation de la PDSES (cf dépêche du 16/06/2023 à 10:54), à l'initiative du gouvernement.

Afin de prévenir les risques pesant sur les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), le gouvernement a fait adopter des amendements limitant la responsabilité financière des professionnels associés à leur seul apport professionnel dans une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa), et permettant le fonctionnement d'une MSP à un seul médecin pendant trois ans contre un an aujourd'hui, le temps de permettre l'installation d'un autre praticien (cf dépêche du 13/06/2023 à 12:44).

Mesures du groupe de travail sur les déserts médicaux

Avec l'avis favorable du rapporteur, ont été adoptées plusieurs mesures additionnelles portées par le groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux, sous l'égide de Guillaume Garot (PS-Nupes, Mayenne), tirées d'une proposition de loi dont l'inscription à l'ordre du jour est incertaine (cf dépêche du 07/12/2022 à 16:25).

Parmi ces mesures, figure le principe d'un signalement à l'ARS par tout médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme qui souhaiterait cesser définitivement son activité, au plus tard six mois à l'avance, sauf cas de force majeure prévu par décret (décès, maladie grave, etc.).

Un article additionnel institue un nouvel "indicateur territorial de l'offre de soins (Itos)", qui "évalue la densité de l'offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale", associé à un zonage par profession et spécialité, mis à jour tous les deux ans.

Les députés ont restreint le bénéfice des aides à l'installation des praticiens libéraux dans une zone sous-dotée ou isolée à une fois tous les 10 ans, afin d'"empêcher tout abus en matière de cumul d'exonérations fiscales et d'aides à l'installation".

Ils ont modifié le guichet unique départemental d'accompagnement à l'installation des professionnels de santé créé par l'article 38 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2023, pour l'élargir à l'ensemble de leurs démarches administratives, comme leur remplacement.

Ils ont aussi approuvé la mise à disposition d'agents publics par les collectivités territoriales au sein des cabinets médicaux et des maisons de santé situés dans des zones sous-denses, tirée d'une proposition de loi rejetée au Sénat en mars (cf dépêche du 17/03/2023 à 11:40). Un autre amendement permet à ces agents publics d'y exercer jusqu'à l'âge de 72 ans.

Ils ont avalisé la neutralisation de la majoration du ticket modérateur pour les patients amenés à consulter un médecin hors parcours de soins, durant l'année suivant le départ en retraite ou le changement de département de leur médecin traitant (cf dépêche du 15/06/2023 à 16:56).

Apports sur la formation et l'incitation à l'exercice

Le texte élargit le contrat d'engagement de service public (CESP) à l'ensemble des étudiants en médecine, odontologie, maïeutique et pharmacie, et plus tôt, dès la deuxième année du 1er cycle des études de santé.

Les députés ont modifié les modalités de détermination des capacités d'accueil des universités pour les étudiants de ces formations médicales, en introduisant une hiérarchie dans les critères.

L'objectif est de tenir compte non plus des "capacités de formation et des besoins de santé du territoire" mais "des besoins de santé du territoire, puis des capacités de formation", afin "de garantir la répartition optimale des futurs professionnels de santé sur le territoire au regard des besoins de santé".

Les députés ont précisé les dispositions relatives à la dernière année d'internat du diplôme d'études spécialisées (DES) de médecine générale, dont la durée a été fixée à quatre ans (cf dépêche du 31/10/2022 à 18:37). Si cette année doit être effectuée en stage supervisé "en priorité" dans les zones sous-dotées, il est désormais prévu que les stages situés dans ces zones doivent être "les premiers à être pourvus".

A l'initiative de la rapporteure générale de la commission des affaires sociales, Stéphanie Rist (Renaissance, Loiret), les députés ont imposé aux structures d'accueil d'un interne en stage "les mesures nécessaires pour assurer sa sécurité et protéger sa santé physique et mentale".

Un article additionnel prévoit une expérimentation sur cinq ans pour "encourager l'orientation des lycéens issus de déserts médicaux vers les études de santé", en proposant une "option santé" en première et terminale dans les lycées situés en zones sous-dotées.

Nouvelles modifications pour le volet "établissements"

Les députés ont par ailleurs approuvé une disposition facilitant la révision du périmètre des groupements hospitaliers de territoire (GHT), la constitution de nouveaux GHT, tout en leur permettant l'octroi de la personnalité morale (cf dépêche du 16/06/2023 à 12:31).

L'interdiction de l'intérim des professions de santé en début de carrière en établissement de santé et médico-sociaux et laboratoires de biologie médicale, est prévue à l'article 7 (cf dépêche du 16/06/2023 à 14:22).

Plusieurs modifications ont été apportées à l'article 8, qui renforce le contrôle financier des cliniques privées (cf dépêche du 16/06/2023 à 15:01).

Les députés n'ont apporté que des clarifications rédactionnelles aux dispositions instituant une carte de séjour "passeport talent-professions médicales et de la pharmacie" à destination des praticiens étrangers, et visant à accélérer la gestion du flux des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) (cf dépêche du 07/06/2023 à 19:20).

Mesures additionnelles et rustines législatives

Plusieurs mesures ont été intégrées en commission sur l'impulsion de Stéphanie Rist, afin d'apporter des corrections législatives à des mesures votées ces dernières années ou remédiant à une situation ponctuelle.

Le premier reprend l'intégralité de l'article 45 de la LFSS 2023, censuré pour une raison de forme par le Conseil constitutionnel, qui entend clarifier la réforme des autorisations (équipements matériels lourds/activités de soins) et adapter le droit des groupements de coopération sanitaire (GCS) (cf dépêche du 31/10/2022 à 18:58).

Le deuxième tend à corriger une mesure de la loi d'accélération et de simplification de l'action publique (dit "Asap") du 7 décembre 2020 relative à l'expérimentation des antennes de pharmacie (cf dépêche du 27/11/2019 à 14:01), en autorisant ces dernières à procéder directement à la facturation.

Un troisième valide les nominations des 39 candidats admis au concours externe ouvert au titre de l'année 2019 pour le recrutement des directeurs d'établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux (D3S), qui fait l'objet de recours individuels.

Les députés ont par ailleurs inclus dans le texte jeudi un renforcement du rôle du médecin coordonnateur en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), issu de la proposition de loi "bien-vieillir", et institué une mission d'infirmier référent (cf dépêche du 16/06/2023 à 16:45).

Ils ont souhaité combler un vide juridique pour permettre à la représentation parlementaire de siéger au sein du conseil de surveillance du centre hospitalier national d'ophtalmologie (CHNO) des Quinze-Vingts (Paris) et de l'établissement public de santé national de Fresnes (Val-de-Marne).

Demandes de rapport

Plusieurs demandes de rapport ont été votées:

• rapport évaluant les conséquences de la concentration du réseau officinal
• rapport chiffré sur les modes de recrutement des professionnels de santé dans les établissements de santé
• rapport portant sur le déroulement de l'internat en médecine et sur le déroulement des études de santé médicales et paramédicales.

vg/ab/APMnews