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LA HAS PUBLIE DES RECOMMANDATIONS CONCERNANT LE TRAITEMENT PRÉVENTIF DE L'INFECTION PAR LE VIH
La HAS indique avoir été sollicitée par le Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS) et l'Agence nationale de recherches sur le sida-Maladies infectieuses émergentes (ANRS-MIE), à la demande du ministère chargé de la santé, "pour l'élaboration d'une actualisation des recommandations françaises de prise en charge des personnes vivant avec le VIH (PVVIH)". Dans ce contexte, elle a publié en juin des recommandations de bonne pratique sur le thème "grossesse et VIH" (cf dépêche du 03/06/2024 à 18:51).
Les fiches synthétiques "Traitement préventif pré-exposition de l'infection par le VIH" et "Traitement préventif post-exposition au VIH" qu'elle diffuse, validées le 25 juillet par le collège de la HAS, s'adressent à tous les professionnels de santé intervenant dans le champ de la santé sexuelle, parmi lesquels les médecins généralistes, les gynécologues, les sages-femmes, les pharmaciens et les biologistes, ainsi qu'aux acteurs associatifs.
La prophylaxie pré-exposition (PrEP) du VIH est un traitement médicamenteux antirétroviral pris de façon préventive par une personne séronégative pour prévenir le risque d'infection par le VIH, rappelle la haute autorité. Son efficacité a été montrée chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), chez les femmes transgenres, chez des couples hétérosexuels sérodifférents et chez les personnes utilisatrices de drogues par voie intraveineuse.
Tout médecin peut prescrire la PrEP du VIH.
Le traitement de première intention est la PrEP par ténofovir-disoproxil fumarate/emtricitabine. Elle peut être prescrite sous forme continue (deux comprimés lors de la première prise puis un comprimé par jour) ou discontinue, dans ce dernier cas uniquement chez les hommes ou personnes transgenres ayant des relations anales exclusives et sans infection par le virus de l'hépatite B (deux comprimés au moins deux heures avant l'exposition puis un comprimé par jour jusqu'à 48 heures après la dernière exposition).
La PrEP orale par ténofovir-disoproxil fumarate/emtricitabine comporte peu de contre-indications en dehors de la présence d'une infection VIH ou une insuffisance rénale avec DFG < 50 ml/min/1,73 m². Elle peut être prescrite pendant l'allaitement et la grossesse.
La PrEP par cabotégravir d'action prolongée (CAB-LP) par voie injectable constitue une alternative en deuxième intention, notamment chez les individus ayant une contre-indication ou une observance compromise à la PrEP orale. Elle nécessite une dose de charge avec deux injections intramusculaires à un mois d'intervalle suivie d'administrations tous les deux mois.
Il est recommandé de réaliser un bilan biologique avant de débuter ou de renouveler la PrEP. Il doit permettre d'écarter une infection VIH déjà présente, de s'assurer de l'absence d'insuffisance rénale, de définir le statut vis-à-vis des hépatites et les nécessités de vaccination, de rechercher d'autres IST, de connaître le statut des femmes vis-à-vis d'une éventuelle grossesse non encore diagnostiquée et le niveau de transaminases avant le début du suivi.
Une consultation de suivi doit être réalisée un mois après le début de la PrEP, puis tous les trois à six mois selon la fréquence des rapports sexuels à risque.
Recommandations sur le traitement post-exposition
Après une exposition sexuelle ou sanguine à risque, un traitement post-exposition (TPE) avec des médicaments antirétroviraux peut réduire le risque de transmission du VIH. Sont concernées toutes les personnes ayant eu un risque significatif d'exposition au VIH, dans les 48 heures suivant cette exposition.
Les TPE peuvent être prescrits en milieu hospitalier, en Centre gratuit d'information, de dépistage et de diagnostic (Cegidd) ou en centre de santé sexuelle d'approche communautaire (CSSAC). Les structures d'urgence sont également habilitées à prescrire et délivrer le TPE, en dehors des heures d'ouvertures de ces centres.
Le TPE n'est pas indiqué quand le partenaire vivant avec le VIH a un traitement antirétroviral depuis plus de six mois et une dernière charge virale indétectable (< 50 copies/ml) dans les six derniers mois. En cas de statut inconnu pour le VIH de la personne source, l'indication du TPE dépend de la prévalence de l'infection VIH non diagnostiquée dans la population à laquelle appartient la personne source, ainsi que du niveau de transmission lié au type d'exposition.
Le TPE doit être instauré le plus tôt possible, idéalement dans les quatre heures et jusqu'à 48 heures suivant l'exposition. Au-delà de ce délai, et notamment sur la période allant de 48 à 72 heures après exposition, les données de la littérature ne montrent pas de protection significative.
Dans l'attente de la validation de l'indication du TPE, un kit d'urgence comportant trois à cinq jours de traitement doit pouvoir être remis au patient 24h/24 et 7j/7 par les structures habilitées à prescrire les antirétroviraux, afin de ne pas retarder la mise sous traitement. Dans les services d'urgence, le démarrage du TPE ne doit pas être conditionné à un entretien médical préalable.
Le TPE recommandé en première intention est l'association de ténofovir-disoproxil (245 mg), lamivudine (300 mg) ou emtricitabine (200 mg) et de doravirine (DOR) (100 mg), pendant une durée de 30 jours.
Une association combinant deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur de l'intégrase peut être utilisée en alternative: ténofovir-disoproxil/emtricitabine et dolutégravir (245/200 mg et 50 mg) ou ténofovir-disoproxil/emtricitabine et raltégravir (245/200 mg et 1.200 mg) ou ténofovir-alafénamide/emtricitabine /bictégravir (25/200/50 mg).
Le bilan biologique initial comporte des sérologies pour le VIH, les virus des hépatites B et C et une recherche des infections sexuellement transmissibles en cas d'exposition sexuelle, ainsi qu'une évaluation de la fonction rénale. Le TPE peut être débuté avant la réalisation de ce bilan.
Toute prescription de TPE (hors contexte d'exposition parentérale professionnelle) doit amener à une discussion sur l'introduction ultérieure d'une PrEP du VIH.
HAS, "Traitement préventif pré-exposition de l'infection par le VIH"
HAS, "Traitement préventif post-exposition au VIH"
jm/cd/nc/APMnews
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LA HAS PUBLIE DES RECOMMANDATIONS CONCERNANT LE TRAITEMENT PRÉVENTIF DE L'INFECTION PAR LE VIH
La HAS indique avoir été sollicitée par le Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS) et l'Agence nationale de recherches sur le sida-Maladies infectieuses émergentes (ANRS-MIE), à la demande du ministère chargé de la santé, "pour l'élaboration d'une actualisation des recommandations françaises de prise en charge des personnes vivant avec le VIH (PVVIH)". Dans ce contexte, elle a publié en juin des recommandations de bonne pratique sur le thème "grossesse et VIH" (cf dépêche du 03/06/2024 à 18:51).
Les fiches synthétiques "Traitement préventif pré-exposition de l'infection par le VIH" et "Traitement préventif post-exposition au VIH" qu'elle diffuse, validées le 25 juillet par le collège de la HAS, s'adressent à tous les professionnels de santé intervenant dans le champ de la santé sexuelle, parmi lesquels les médecins généralistes, les gynécologues, les sages-femmes, les pharmaciens et les biologistes, ainsi qu'aux acteurs associatifs.
La prophylaxie pré-exposition (PrEP) du VIH est un traitement médicamenteux antirétroviral pris de façon préventive par une personne séronégative pour prévenir le risque d'infection par le VIH, rappelle la haute autorité. Son efficacité a été montrée chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), chez les femmes transgenres, chez des couples hétérosexuels sérodifférents et chez les personnes utilisatrices de drogues par voie intraveineuse.
Tout médecin peut prescrire la PrEP du VIH.
Le traitement de première intention est la PrEP par ténofovir-disoproxil fumarate/emtricitabine. Elle peut être prescrite sous forme continue (deux comprimés lors de la première prise puis un comprimé par jour) ou discontinue, dans ce dernier cas uniquement chez les hommes ou personnes transgenres ayant des relations anales exclusives et sans infection par le virus de l'hépatite B (deux comprimés au moins deux heures avant l'exposition puis un comprimé par jour jusqu'à 48 heures après la dernière exposition).
La PrEP orale par ténofovir-disoproxil fumarate/emtricitabine comporte peu de contre-indications en dehors de la présence d'une infection VIH ou une insuffisance rénale avec DFG < 50 ml/min/1,73 m². Elle peut être prescrite pendant l'allaitement et la grossesse.
La PrEP par cabotégravir d'action prolongée (CAB-LP) par voie injectable constitue une alternative en deuxième intention, notamment chez les individus ayant une contre-indication ou une observance compromise à la PrEP orale. Elle nécessite une dose de charge avec deux injections intramusculaires à un mois d'intervalle suivie d'administrations tous les deux mois.
Il est recommandé de réaliser un bilan biologique avant de débuter ou de renouveler la PrEP. Il doit permettre d'écarter une infection VIH déjà présente, de s'assurer de l'absence d'insuffisance rénale, de définir le statut vis-à-vis des hépatites et les nécessités de vaccination, de rechercher d'autres IST, de connaître le statut des femmes vis-à-vis d'une éventuelle grossesse non encore diagnostiquée et le niveau de transaminases avant le début du suivi.
Une consultation de suivi doit être réalisée un mois après le début de la PrEP, puis tous les trois à six mois selon la fréquence des rapports sexuels à risque.
Recommandations sur le traitement post-exposition
Après une exposition sexuelle ou sanguine à risque, un traitement post-exposition (TPE) avec des médicaments antirétroviraux peut réduire le risque de transmission du VIH. Sont concernées toutes les personnes ayant eu un risque significatif d'exposition au VIH, dans les 48 heures suivant cette exposition.
Les TPE peuvent être prescrits en milieu hospitalier, en Centre gratuit d'information, de dépistage et de diagnostic (Cegidd) ou en centre de santé sexuelle d'approche communautaire (CSSAC). Les structures d'urgence sont également habilitées à prescrire et délivrer le TPE, en dehors des heures d'ouvertures de ces centres.
Le TPE n'est pas indiqué quand le partenaire vivant avec le VIH a un traitement antirétroviral depuis plus de six mois et une dernière charge virale indétectable (< 50 copies/ml) dans les six derniers mois. En cas de statut inconnu pour le VIH de la personne source, l'indication du TPE dépend de la prévalence de l'infection VIH non diagnostiquée dans la population à laquelle appartient la personne source, ainsi que du niveau de transmission lié au type d'exposition.
Le TPE doit être instauré le plus tôt possible, idéalement dans les quatre heures et jusqu'à 48 heures suivant l'exposition. Au-delà de ce délai, et notamment sur la période allant de 48 à 72 heures après exposition, les données de la littérature ne montrent pas de protection significative.
Dans l'attente de la validation de l'indication du TPE, un kit d'urgence comportant trois à cinq jours de traitement doit pouvoir être remis au patient 24h/24 et 7j/7 par les structures habilitées à prescrire les antirétroviraux, afin de ne pas retarder la mise sous traitement. Dans les services d'urgence, le démarrage du TPE ne doit pas être conditionné à un entretien médical préalable.
Le TPE recommandé en première intention est l'association de ténofovir-disoproxil (245 mg), lamivudine (300 mg) ou emtricitabine (200 mg) et de doravirine (DOR) (100 mg), pendant une durée de 30 jours.
Une association combinant deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur de l'intégrase peut être utilisée en alternative: ténofovir-disoproxil/emtricitabine et dolutégravir (245/200 mg et 50 mg) ou ténofovir-disoproxil/emtricitabine et raltégravir (245/200 mg et 1.200 mg) ou ténofovir-alafénamide/emtricitabine /bictégravir (25/200/50 mg).
Le bilan biologique initial comporte des sérologies pour le VIH, les virus des hépatites B et C et une recherche des infections sexuellement transmissibles en cas d'exposition sexuelle, ainsi qu'une évaluation de la fonction rénale. Le TPE peut être débuté avant la réalisation de ce bilan.
Toute prescription de TPE (hors contexte d'exposition parentérale professionnelle) doit amener à une discussion sur l'introduction ultérieure d'une PrEP du VIH.
HAS, "Traitement préventif pré-exposition de l'infection par le VIH"
HAS, "Traitement préventif post-exposition au VIH"
jm/cd/nc/APMnews