Actualités de l'Urgence - APM

Cette instruction est adressée aux agences régionales de santé (ARS) "pour la mise en place du service d'accès aux soins (SAS) dans les territoires dans le cadre de la généralisation progressive du dispositif".

Elle "complète et actualise" la précédente instruction de juillet 2020 pour sélectionner les territoires expérimentateurs du SAS (cf dépêche du 20/08/2020 à 10:23).

La DGOS rappelle que l'objectif du SAS est d'apporter une réponse commune ville-hôpital aux soins non programmés nécessitant une prise en charge sous 48 heures "lorsque l'accès au médecin traitant ou à un autre médecin de proximité n'est pas possible en première intention".

Pour ce faire, le SAS s'appuie sur une plateforme téléphonique permettant une orientation vers l'aide médicale urgente (AMU) côté hospitalier et la filière ambulatoire pour les soins de ville, ainsi que sur une plateforme numérique "destinée aux professionnels de santé permettant de recenser l'ensemble de l'offre de soins non programmée disponible sur un territoire donné et d'orienter un patient vers un des professionnels répertoriés".

Le lancement d'un SAS en quatre étapes

Dans son instruction, la DGOS identifie quatre étapes pour le déploiement des SAS:

• repérer les organisations ayant engagé une réflexion sur le SAS ou mobiliser les acteurs locaux en l'absence d'organisation préalable
• accompagner officiellement les porteurs de projet, y compris financièrement, vers l'organisation-cible, sous condition que le projet corresponde à certains "prérequis"
• le lancement officiel du SAS lorsqu'il "est prêt à remplir les services minimums obligatoires" pour être opérationnel
• le suivi de l'évolution de l'activité et de la performance des SAS, notamment au moyen d'indicateurs de pilotage socles listés en annexe.

L'instruction détaille par la suite les prérequis nécessaires à l'accompagnement d'un projet, à savoir que le projet soit "porté collectivement par l'établissement siège d'un Samu et par les acteurs de la médecine de ville, qu'il prévoit une articulation du SAS avec une offre d'effection de soins non programmés organisée sur le territoire, notamment par les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), la présence d'une organisation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) "satisfaisante" sur le territoire, l'existence d'une "dynamique entre le Samu, les acteurs du transport sanitaire et les services de secours".

L'instruction développe en annexe les "fondamentaux du SAS" (annexe 1), en rappelant que le SAS repose sur une organisation "bi-niveau", avec un "front office" qui correspond à un premier décroché réalisé par un assistant de régulation médicale (ARM).

Ce dernier qualifie et oriente l'appel vers la filière de l'aide médicale urgente (soit un ARM soit le médecin régulateur urgentiste) ou la filière de médecine générale (soit un médecin généraliste, soit un opérateur de soins non programmés -OSNP).

"L'accès au SAS devra préférentiellement reposer sur un numéro d'appel commun entre la médecine d'urgence et la médecine générale", rappelle la DGOS, en recommandant par ailleurs "de ne pas placer d'ARM en position d'OSNP dans la filière MG [médecine générale], sauf ponctuellement et ce tant que les tensions en ressources humaines (RH) sur le métier d'ARM subsistent".

Concernant la gouvernance et la forme juridique du SAS, la direction générale recommande aux SAS d'adopter un cadre conventionnel ou la création d'un groupement de coopération sanitaire (GCS) public-privé.

Les modalités de financement reprécisées

Elle préconise aussi la création d'une association pour la filière ambulatoire afin de percevoir les financements FIR (fonds d'intervention régional) et de rémunérer les OSNP.

L'instruction précise que la majorité des charges du SAS seront financées sur le FIR: la rémunération des OSNP, les charges administratives pour la filière ambulatoire, la formation des médecins régulateurs et des OSNP, les charges indirectes liées à l'augmentation de personnel et d'activité au sein des locaux du Samu.

Les crédits de la MIG Samu peuvent être mobilisés pour financer des renforts en ARM.

L'instruction ajoute que des crédits d'amorçage seront versés "en une fois aux nouveaux SAS pendant la phase d'accompagnement pour financer deux types de dépenses en prévision du lancement": l'ingénierie de projet (sur le FIR) et l'outillage technique (sur le Fonds pour la modernisation et l'investissement en santé -FMIS).

Un arrêté publié au Journal officiel mardi crée également un programme de financement destiné à "encourager les développements nécessaires pour s'interfacer avec la plateforme numérique du service d'accès aux soins" pour la fonction "Solution d'agenda avec module de prise de rendez-vous à destination des professionnels de santé" (cf dépêche du 17/01/2023 à 10:27).

Ce "système ouvert et non sélectif mis en place dans le cadre du Ségur numérique" doit permettre de "faciliter les travaux d'interfaçage entre la plateforme nationale du SAS et les solutions du marché", a expliqué la DGOS, lors d'une visioconférence organisée mardi avec APMnews.

"Ça va permettre de démultiplier les outils de prise de rendez-vous interfacés avec la plateforme, [de] s'adapter aux outils déployés sur le terrain et simplifier la participation au SAS pour les professionnels", a souligné la direction générale.

Alors que sept éditeurs sont interfacés avec la plateforme numérique du SAS début 2023 (Doctolib, Clickdoc, Maia, Medunion-urgences, Monmedecin.org, Keldoc et Maincare), une "trentaine d'éditeurs prioritaires" sont en discussion avec la DGOS pour être intégrés à la plateforme.

Cette instruction doit être suivie de la publication d'ici fin janvier d'une synthèse sur le retour d'expérience conduit au printemps 2021 sur les projets pilotes du SAS, a fait savoir la DGOS.

Un décret attendu au printemps

Un projet de décret sera également soumis prochainement à concertation pour fixer un cadre réglementaire aux fondamentaux du SAS, avec une publication espérée à la fin du premier trimestre 2023.

La DGOS souhaite cependant garder "des marges de manoeuvre pour répondre aux spécificités du territoire".

En annexe, l'instruction comporte une "check-list de lancement du SAS" (annexe 2) ainsi que la liste d'indicateurs d'activité à suivre et à remonter à la DGOS pour assurer le suivi des SAS (annexe 3).

On y retrouve trois catégories d'indicateurs: des indicateurs d'activité qui devront être mensuellement remontés par les SAS à la DGOS via les ARS, des indicateurs remontés nationalement et des indicateurs complémentaires sur l'activité des SAS qui devront faire l'objet d'un bilan annuel.

Les indicateurs qui devront faire l'objet d'une remontée mensuelle sont: nombre d'appels reçus, le nombre d'appels décrochés en moins de 30 secondes, le nombre de DRM créés par le SAS (dont nombre de DRM AMU et nombre de DRM ambulatoire) et le nombre de conseils médicaux simples délivrés.

La DGOS a expliqué à APMnews que ces différentes catégories, avec "des indicateurs prioritaires" remontés mensuellement avaient été choisies car il s'agissait "déjà un travail important pour les ARS": "On les encourage à remonter tous les mois, et des indicateurs complémentaires, qui permettront un suivi assez fin".

"La finalité, c'est le résultat obtenu par les SAS au vu de l'objectif fixé, la régulation des flux d'appels en fonction du caractère d'urgence et la bonne orientation dans l'offre de soins non programmés", a complété la direction générale.

Elle a souligné que cette instruction avait été "longuement travaillée et retravaillée après les mesures de la mission flash [sur les urgences et les soins non programmés], et qu'elle était issue d'un "processus itératif" entre la première instruction de juillet 2020 et les sites pilotes.

Alors que 29 SAS sont opérationnels début 2023, l'objectif de la DGOS est d'avoir déployé le SAS sur l'ensemble du territoire d'ici la fin d'année, grâce à "un déploiement dynamique mais pas de marche forcée".

Instruction N°DGOS/R2/PF5/2022/270 du 23 décembre 2022 relative aux attendus pour la mise en place du service d'accès aux soins (SAS) dans les territoires dans le cadre de la généralisation progressive du dispositif, Bulletin officiel du 16 janvier, p94

gl/ab/APMnews