Actualités de l'Urgence - APM

Ces économies s'inscrivent dans un plan global de maîtrise des dépenses de 1,56 milliard d'euros (Md€) en 2025, soit 295 M€ de plus qu'en 2024.

Le conseil de la Cnam puis celui de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) devraient adopter le rapport jeudi 18 juillet, avant sa transmission au Parlement dans le cadre de la préparation du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2025 (cf dépêche du 11/07/2024 à 18:30).

En 2023, 6,4 millions de patients ont été transportés par 5.212 entreprises de transports sanitaires et 28.916 entreprises de taxis conventionnés, recontextualise la Cnam dans les analyses sectorielles du rapport.

"Après un recul en 2020 lié à la crise sanitaire, les dépenses allouées au transport de patients ne cessent de croître, [à un taux] annuel moyen de 4,4% entre 2016 et 2023 pour atteindre 6,3 Md€ en 2023", poursuit la Cnam. Elle rappelle ensuite que l'assurance maladie a pris "en charge en moyenne 95% des dépenses de transports sanitaires en 2023".

Ces constats ont donc amené l'assurance maladie à élaborer une feuille de route proposant "un faisceau de leviers" proposés "à la diversité des parties prenantes du secteur" pour maîtriser ces dépenses.

Les transports de patients sont effectués par "deux principaux acteurs relevant de tutelles différentes", rappelle la Cnam, d'une part les transporteurs sanitaires (ambulance et véhicule sanitaire léger, VSL) qui relèvent du ministère du travail de la santé et des solidarités et les taxis conventionnés qui relèvent du ministère de la transition écologique et de la cohésion des territoires.

Ils sont pris en charge par l'assurance maladie sur prescription médicale lorsque le transport est lié à une hospitalisation (dont chimiothérapie, radiothérapie et hémodialyse), au traitement en lien avec une affection longue durée (ALD), un accident du travail ou une maladie professionnelle, ou quand le patient nécessite d'être allongé ou sous surveillance.

Si les transporteurs sanitaires ont besoin d'un agrément délivré par une agence régionale de santé (ARS), les taxis n'ont besoin que d'une convention passée avec l'assurance maladie.

Les conditions tarifaires appliquées à ces deux acteurs diffèrent également: les tarifs des transports sanitaires sont déterminés lors de négociations conventionnelles nationales tandis que celles des taxis sont négociées localement avec les organismes locaux d'assurance maladie sur la base d'une convention établie au niveau national.

Un double effet prix et volume

"En 2023, on dénombre 5.212 transporteurs sanitaires possédant 14.772 ambulances et 14.285 VSL ainsi que 28.916 entreprises de taxis conventionnés possédant 40.132 taxis", récapitule la Cnam, en faisant remarquer que 44% entreprises de transports sanitaires sont "bicéphales" car elles possèdent également des taxis.

"De nombreux facteurs expliquent la hausse" des dépenses liées aux transports de patients qui "relèvent à la fois d'un effet prix et d'un effet volume", analyse la Cnam, en mentionnant une "augmentation des dépenses par trajet pour les ambulances et les taxis, du fait de revalorisation tarifaires" ou les "augmentations des charges d'exploitation pour les transporteurs notamment du fait des revalorisations successives du Smic depuis 2021" (+13% de janvier 2021 à janvier 2023).

La caisse note également "un report d'une partie des trajets des VSL vers les taxis, qui pratiquent souvent des tarifs plus élevés", tandis que les dépenses engendrées par les 786.000 patients supplémentaires depuis 2016 (+13%) sont "principalement supportées par le recours aux taxis".

Face à la cinétique des dépenses de transports remboursés (+9,3% entre 2022 et 2023), la Cnam a donc élaboré une "feuille de route pluriannuelle de maîtrise" de ces dépenses pour agir sur les différentes parties prenantes: les prescripteurs en ville et en établissements, les effecteurs du transport et les patients eux-mêmes.

Elle assure que cette feuille de route "veillera à activer différents leviers d'actions graduées et ciblées (information, communication, dispositifs conventionnels, législatifs et réglementaires, accompagnement, contrôles…) afin d'infléchir cette dynamique de dépenses tout en maintenant une prise en charge de qualité et un maillage suffisant pour les assurés qui ont besoin d'un transport sanitaire".

Comme dans le précédent rapport "charges et produits" (cf dépêche du 29/06/2023 à 18:00), la Cnam soutient en premier lieu le déploiement des transports partagés en rappelant qu'il poursuit un triple objectif: "l'amélioration de la réponse aux besoins de transport", "la réduction de l'empreinte écologique de ce secteur d'activité qui totalise aujourd'hui 65 millions de trajets par an pour les seuls taxis et VSL", et "la maîtrise des dépenses d'assurance maladie" alors que "le coût d'un transport partagé est en effet inférieur de 15 à 35% par trajet, selon le nombre de patients transportés concomitamment".

Parvenir à une majorité de transports partagés fin 2026

Alors que le taux de transport partagé pour les VSL était de 19% fin 2023, l'assurance maladie affiche l'objectif de "parvenir à un taux de transport partagé de 30% à fin 2024, de 45% à fin 2025 et de plus de 50% à fin 2026".

L'article 69 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2024 (cf dépêche du 27/12/2023 à 09:14) visait déjà à inciter les assurés à recourir aux transports partagés en VSL ou taxi conventionné "lorsque l'état du patient est jugé compatible avec cette modalité de prise en charge".

Cette disposition prévoit qu'un patient qui refuse un transport partagé alors qu'il était jugé compatible avec son état de santé par le prescripteur s'expose à la perte du bénéfice du tiers payant pour le trajet concerné et à une minoration du remboursement des frais de transports selon des conditions qui doivent encore précisées (cf dépêche du 27/09/2023 à 19:19).

L'assurance maladie incite les usagers, lorsque leur état de santé le permet, "à utiliser des moyens de transport moins onéreux comme le véhicule personnel et les transports collectifs".

S'agissant des prescripteurs du champ libéral, l'assurance maladie rappelle que "les médecins libéraux se sont engagés à encourager le transport partagé (sauf exception liée à l'état de santé du patient) et plus globalement à renforcer la pertinence de la prescription de transports" au sein de la convention médicale 2024 (cf dépêche du 21/06/2024 à 10:32).

"Une dépense efficiente de transport nécessite la prescription du mode de transport le moins onéreux compatible avec l'état de santé du patient", souligne la Cnam alors qu'un transport en ambulance (115 €) "coûte trois fois plus cher qu'un transport en VSL" (35 €) en 2023.

L'assurance maladie s'est engagée à soutenir "cet objectif par la mise en place d'outils d'accompagnement de ces prescriptions".

Dans le champ hospitalier, l'action d'accompagnement sera renforcée, notamment via la mobilisation des directions des établissements autour de la thématique des transports dans le cadre de la VAES (visite annuelle en établissement de santé), nouveau dispositif de contact entre les établissements de santé et l'assurance maladie.

Développer les plateformes de commande de transports au sein des hôpitaux

Alors que les établissements de santé sont à l'origine de deux tiers de prescriptions de transport, la Cnam propose d'y déployer des plateformes de commande de transports permettant "le respect de la conformité des prescriptions à l'état du patient et la bonne sollicitation du mode de transport prescrit" en amont, et "la vérification de la conformité entre le transport prescrit et le transport facturé" en aval.

"Les modalités de mise en œuvre de ces plateformes font l'objet d'échanges avec les différentes parties prenantes et pourront s'appuyer sur les expériences des plateformes déjà déployées sur certains territoires, afin de retenir le ou les modèles organisationnels et les leviers d'accompagnement les plus pertinents", poursuit la Cnam dans son rapport. "A terme, tous les établissements qui prescrivent un grand nombre de transports, notamment les CHU, devront mettre en place ce type de plateforme."

En parallèle avec le déploiement expérimental de coordonnateurs transport urgent préhospitalier (TUPH) au sein des Samu-centres 15 dans certaines régions, l'assurance maladie évoque la possibilité de détacher certains de ces agents,"en lien avec les services centralisés de commandes de transport", au sein de certains CHU ou centres hospitaliers (CH) pour rappeler la réglementation et contribuer à la fluidification de la fonction transport.

Du côté des effecteurs, la Cnam rappelle que "des dispositions conventionnelles ont été prises avec les transporteurs sanitaires pour les inciter par le biais de dispositifs financiers en flux (bonus/malus sur la part de [transport partagé]) mais aussi par un intéressement à l'économie puisque la revalorisation prévue par l'avenant 11 applicable au 1er janvier 2025 est conditionnée aux mesures d'efficience des transports en VSL et ambulance, dont le transport partagé".

"Concernant les taxis, les discussions visant à établir une nouvelle convention type pour 2025 à 2029 sont en cours et l'un des axes majeurs des discussions est le développement du transport partagé", a-t-elle poursuivi.

La stratégie de maîtrise des dépenses de transports de la Cnam comprend aussi l'objectif affiché "[d']améliorer la qualité de la facturation et renforcer la lutte contre les abus et les fraudes".

Pour compléter cette feuille de route, la caisse envisage de généraliser le dispositif "Trajet santé de l'assurance maladie" (TSAM), qui consiste à confier à une agence de voyages la gestion de l'achat et de la délivrance des billets de train, avion ou bateau au coût le moins élevé pour l'assurance maladie, avec dispense d'avance de frais pour l'assuré.

Cette expérimentation menée depuis 2020 "a permis de confirmer une amélioration de la qualité de service apportée au patient, de vérifier la possible intégration du dispositif dans les processus de travail et les outils des caisses et de maîtriser l'évolution des dépenses sur ce type de transports", rapporte la Cnam.

gl/nc/APMnews