Actualités de l'Urgence - APM

CRETEIL, 10 février 2025 (APMnews) - Le groupement hospitalier de territoire (GHT) Hôpitaux Confluence (Val-de-Marne) va mettre l'accent en 2025 sur le recrutement pour pouvoir rouvrir des lits, notamment en gériatrie, en aval des urgences des centres hospitaliers intercommunaux de Villeneuve-Saint-Georges (Chiv) et de Créteil (Chic), régulièrement embolisées par des lits brancards, a expliqué sa directrice, Laurence Garo, lors d'un entretien à APMnews fin janvier.

Au Chiv, cette situation a conduit début janvier à une grève au sein des urgences et à la démission de la cheffe de service de ses responsabilités. La grève s'est achevée le 7 janvier par la signature d'un protocole d'accord, qui prévoit des renforts et des états généraux (cf dépêche du 07/01/2025 à 17:20).

Même si le pic épidémique de la grippe est passé depuis quelques semaines, le nombre de passages aux urgences reste important en raison d'autres virus respiratoires et de personnes très âgées dans un état général assez dégradé, a relaté Laurence Garo.

Actuellement, l'afflux de patients et le manque de lits d'aval se traduisent par des unités d'hospitalisation de courte durée (UHCD) remplies (13 lits au Chiv et 12 au Chic) conduisant, depuis un mois, à une vingtaine de lits brancards en moyenne par jour au Chiv mais aussi au Chic.

"Il faut déjà entre 15 à 20 lits pour pouvoir hospitaliser les patients de l'UHCD chaque jour", a observé la directrice. "Au Chic, on arrive un petit peu mieux à juguler [le flux] parce que l'hôpital fonctionne beaucoup plus sur l'activité programmée."

Les états généraux des urgences ont été lancés au Chiv le 13 janvier, avec des médecins, le président de la commission médicale d'établissement (CME) ainsi que des représentants du personnel et de la direction. Une réflexion importante est aussi prévue au Chic.

Afin de creuser les pistes identifiées lors de la première réunion des états généraux, des groupes de travail ont été constitués au cours des dernières semaines pour rapidement trouver des solutions sur la gestion des remplacements, les indicateurs hôpital en tension et l'amélioration de l'aval des urgences.

Pour surmonter la crise actuelle, la direction prévoit d'activer l'intérim médical, par exemple en gériatrie car il manque de nombreux lits d'aval pour les personnes âgées, souvent hospitalisées plus longtemps.

Pour Laurence Garo, une solution serait notamment pour le Chiv de créer une unité médico-sociale d'aval des urgences permettant une surveillance médicale légère des patients souvent âgés, stabilisés mais avec des problématiques sociales ou médico-sociales. Cela pourrait se faire en lien avec les collectivités territoriales et les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad).

La directrice a également évoqué le dispositif hébergement temporaire en sortie d'hospitalisation, qui existe en Ile-de-France mais "qu'on a parfois un peu de mal à actionner". Des discussions sont en cours sur ce point avec l'agence régionale de santé (ARS). Laurence Garo souhaiterait pouvoir étendre ce dispositif financier aux Ehpad du GHT, ce qui faciliterait l'admission des patients.

Outre le renfort en personnel prévu dans le protocole, elle a rappelé la création au Chiv d'un poste de coordinateur de parcours (pour trouver des lits externes à l'établissement) qui a été recruté et doit prochainement commencer son activité, en articulation avec le bed manager, lequel cherche des lits en interne. Au Chic, "on recherche encore le profil le plus adéquat".

La directrice juge aussi nécessaire de réfléchir sur les circuits courts qui n'existent pas actuellement et sur la présence d'infirmiers de pratique avancée (IPA). Il y a actuellement une IPA sur les urgences parmi les cinq en poste au Chic, les quatre autres travaillant en oncologie médicale, oncologie thoracique, gériatrie et dans l'équipe de liaison de diabétologie. Il n'y a pas encore d'IPA aux urgences du Chiv.

Parmi les autres pistes, Laurence Garo a évoqué un travail avec l'hospitalisation à domicile (HAD), afin de trouver des solutions rapides quand "le pic n'est plus absorbable".

"Il n'y a pas de solution miracle, c'est multifactoriel" mais, comme pendant la pandémie du Covid, "nous réfléchissons à notre capacité à rouvrir une unité de 15 ou 30 lits en 24 heures". Néanmoins, cela ne règle pas tout car au bout de deux jours, cette unité sera remplie et il n'y aura déjà "plus de turn-over", a-t-elle nuancé.

Dans le cadre de l'amélioration des liens avec la ville, une troisième réunion du comité territorial des élus locaux sera par ailleurs organisée fin mars, ce qui peut permettre de réfléchir à la manière d'éviter la venue des patients aux urgences.

Une bonne dynamique sur les recrutements

Lors d'un entretien en juin 2024, la directrice avait fait part d'une nette amélioration des perspectives de recrutement de professionnels paramédicaux en 2024 (cf dépêche du 01/07/2024 à 18:44).

Elle a confirmé fin janvier la poursuite d'une politique "très active" de recrutement, déjà lancée avant son arrivée en mai 2024 à la tête des deux établissements.

Pour 2024, elle a fait état au Chic d'une stabilisation des effectifs paramédicaux (2.330 professionnels en 2023), grâce à 71 recrutements d'aides-soignantes et 113 d'infirmières diplômées d'Etat (IDE), notamment par le biais du contrat d'allocation d'études (CAE, 62 en 2024) et des promotions professionnelles. Néanmoins, "nous n'avons pas encore récupéré tous nos effectifs IDE", a noté la directrice, en évoquant toujours 40 postes vacants.

Le recrutement de paramédicaux et l'attractivité sur les spécialités hospitalo-universitaires a permis d'"enrayer" les difficultés, s'est-elle réjouie. A ce jour, le Chic estime avoir ouvert 93,5% de son capacitaire (90% fin 2023 sur un capacitaire cible autorisé de 600 lits), pour arriver à 564 lits (contre 544 fin 2023).

En raison des travaux liés au projet "Mater 4.000" de restructuration, rénovation et développement du pôle périnatalité-femme-enfant et adolescent (cf dépêche du 13/10/2022 à 14:55), des lits sont fermés et l'activité réduite (2.976 naissances en 2024 dans la maternité de niveau 3, contre 2.411 en 2023 et près de 3.700 avant les travaux).

Au Chiv, même si l'attractivité est moins bonne du fait de l'éloignement de Paris, la direction souligne la bonne dynamique pour les IDE, le nombre de postes vacants étant passé de 49 en juin 2024 à 35.

Pour les paramédicaux (1.732 professionnels), l'établissement relève globalement une stabilité avec par exemple 51 recrutements d'aides-soignants qui ont compensé quasiment autant de sorties. Il reste six postes vacants d'infirmier de bloc opératoire (Ibode) et neuf de manipulateurs d'électroradiologie (contre 11 en juin 2024), métier toujours considéré en tension.

La directrice s'est félicitée que le Chiv affiche des effectifs quasiment pleins pour les postes de sage-femme (deux postes vacants contre six en juin 2024). La maternité du Chiv (niveau 2b) a effectué 3.149 naissances en 2024 contre 2.995 en 2023.

La réouverture de lits apparaît "un peu moins sensible" au Chiv mais a néanmoins progressé en passant de 411 lits ouverts fin 2023 à 420 (88% du capacitaire cible autorisé fixé à 480 lits).

Du côté des médecins, les recrutements ont également progressé au Chiv, avec 250 médecins seniors dans les effectifs en 2024 contre 223 en 2022, grâce à une politique "active" de la direction des affaires médicales, en lien avec le président de la CME. Quelques contrats de type 2 ont été signés notamment pour la psychiatrie.

Au Chic, la direction ne relève pas de réelles difficultés, sauf pour les soins palliatifs, la gériatrie et l'anesthésie.

Ces recrutements ont notamment permis de faire progresser l'activité de 4,7% en hospitalisation complète au Chiv et 8% au Chic à fin novembre 2024 par rapport à fin novembre 2023. Quant à l'activité ambulatoire, elle a progressé de 6% au Chic (53.000 séjours) et de 4% au Chiv (8.800 séjours), où elle peut encore être développée.

Cela a conduit le Chic à sortir de la sécurisation modulée à l'activité (SMA) alors que le Chiv est encore resté en 2024 dans ce dispositif pourtant "peu adapté" à son activité, a déploré Laurence Garo.

Le dynamisme de l'activité est "contrebalancé" par "le contexte national de financement et son évolution", même au Chic, a-t-elle pointé.

En raison du coût des revalorisations salariales non compensé intégralement et de l'inflation, le Chic n'a pas encore réussi à stabiliser son déficit et le "décrochage entre dépenses et recettes" se maintient à un niveau "trop important", a-t-elle observé sans vouloir donner de chiffres précis à ce stade. Pour 2023, la direction avait fait état de 10 M€ de déficit sur un budget de 190 M€. Laurence Garo compte sur la réouverture du capacitaire pour augmenter l'activité et retrouver l'équilibre à Créteil.

Quant au Chiv, qui affichait un déficit de 20 M€ sur 208 M€ de produits en 2024, il a reçu des crédits de fin d'année qui vont un peu atténuer ses difficultés.

Livraison de la maternité du Chic entre juin et septembre

En 2024, sur le Chic, l'unité de stérilisation, la réanimation néonatale, les urgences gynécologiques et obstétricales et le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDN) ont été livrés. Un troisième appareil de pointe en radiothérapie a été mis en service et la maison des adolescents a ouvert en avril dans les locaux mis à disposition par le conseil départemental, avec le soutien financier de l'ARS, du Département et de la caisse d'allocations familiales du Val-de-Marne. Enfin, l'hôpital a été raccordé au réseau de géothermie de la Ville de Créteil.

Parmi les projets 2025, la nouvelle maternité du Chic doit être livrée entre juin et septembre et la nouvelle unité d'accueil pédiatrique enfant en danger (Uaped) courant 2025. Le Chic prévoit par ailleurs des travaux d'isolation des combles de plusieurs de ses bâtiments.

Au Chiv, dans le cadre du projet appelé "la verticale du Chiv", lancé en mars 2022 et qui doit s'étaler jusqu'en 2030 (cf dépêche du 14/03/2022 à 18:56), la première aile complètement rénovée, au 11e étage (service des maladies infectieuses et tropicales), a été livrée en 2024, avec un avis favorable de la commission de sécurité sur la remise en conformité de la sécurité incendie. Des travaux ont aussi été menés sur les parkings.

En 2025, l'établissement va poursuivre les travaux de sécurisation de l'immeuble de grande hauteur (IGH). Parmi les autres projets, la direction a cité l'emménagement du laboratoire en février dans de nouveaux locaux et la livraison des travaux de la salle de soins post-interventionnelle et des endoscopies.

Au niveau du GHT, les discussions sont toujours en cours sur la mise en place d'une équipe de chirurgie pédiatrique territoriale. Un comité de pilotage (direction, présidents de CME et chefs de pôle et de service concernés) va se réunir pour valider une orientation commune entre le Chic et le Chiv.

Le GHT va travailler en 2025 sur son projet médical partagé avec l'ambition de le valider pour juin ou septembre. Il a adopté son projet de soins en décembre 2024.

Laurence Garo a par ailleurs listé les valeurs sur lesquelles elle entend travailler, notamment la non-discrimination et la lutte contre les violences sexuelles et sexistes, la laïcité et neutralité de l'hôpital public, ainsi que le développement durable (green bloc), sujets pouvant être "fédérateurs" et à l'origine de "dynamiques communes".

L'accent sera également mis sur le développement de la recherche médicale et paramédicale ainsi que sur l'amélioration de l'accessibilité et de la prise en charge des personnes handicapées, avec la signature de la charte Romain-Jacob.

cb/ab/APMnews