Actualités de l'Urgence - APM

Exactement 4.083 déclarations d'EIGS ont été reçues à la HAS en 2023 de la part des agences régionales de santé (ARS), qui reçoivent les déclarations initiales.

"Cette augmentation des déclarations ne signifie pas que le nombre d'EIGS augmente en France. Il s'agit très vraisemblablement d'une meilleure connaissance du dispositif de déclarations des EIGS et d'une culture sécurité des professionnels en progression", commente la Haute autorité.

Pour rappel, environ 1.870 déclarations avaient été reçues par les ARS dans les 12 mois suivant la mise en place du portail de signalement unique en mars 2017, mais seulement 288 déclarations complètes avaient été transmises à la HAS (cf dépêche du 26/11/2018 à 16:49).

Un peu moins de la moitié des EIGS ont été jugés évitables par les déclarants, c'est-à-dire que chacun d'entre eux "ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante".

Rapporté à la taille de la population régionale, le nombre de déclarations est plus important en Provence-Alpes-Côte d'Azur (Paca, 80 par million d'habitants), Auvergne-Rhône-Alpes (78,7), Guadeloupe (74) et Nouvelle-Aquitaine (73,1).

"Malgré une amélioration en 2023, les analyses approfondies sont jugées incorrectement réalisées pour presque 1 EIGS sur 2 par les experts de la HAS", souligne la Haute autorité, relevant que "le manque de qualité des déclarations nuit à la réalisation d'un retour d'expérience national complet et pertinent, et donc à l'identification d'actions à mettre en place afin d'éviter la récidive des évènements".

Davantage de déclarations d'erreurs liées aux procédures interventionnelles

De 2017 à 2023, les EIGS ont concerné des erreurs liées aux soins ou à l'organisation des soins (28,5%), les actions du patient contre lui-même (tentatives de suicide, suicides, sorties à l'insu du service… 24,3%), les erreurs médicamenteuses et la iatrogénie (12,4%) et les erreurs liées à une procédure interventionnelle opératoire ou anesthésique (11,7%).

La HAS pointe qu'en 2023, "les erreurs liées à une procédure interventionnelle ont été plus souvent déclarées que les erreurs médicamenteuses (12,5% versus 10,5%)".

Dans un "focus sur l'hospitalisation à domicile (HAD)" de son rapport annuel synthétique, la Haute autorité indique avoir reçu 79 déclarations d'EIGS survenus dans ce secteur entre mars 2017 et novembre 2022.

La plus grande partie (43) était liée à des erreurs médicamenteuses, "dont majoritairement des erreurs de programmation de dispositifs d'administration des médicaments".

Sur environ 1.000 signalements en lien avec un dispositif médical (DM) reçus depuis mars 2017, il y a eu mise en jeu du pronostic vital pour 40% des cas, un "probable déficit fonctionnel permanent" pour 26% et un décès pour environ un tiers (34%). Plus de la moitié des EIGS étaient liés "à une utilisation inadaptée du DM et à un geste traumatique lors de son implantation".

Par ailleurs, sur presque 200 EIGS reçus par la HAS entre janvier 2022 et fin mars 2023 en lien avec les services des urgences, les erreurs liées aux soins ou à l'organisation des soins sont les plus fréquentes (51 cas), devant les erreurs en lien avec la clinique ou le diagnostic (43) et les actions du patient contre lui-même (27) (cf dépêche du 21/05/2024 à 18:11).

(HAS, Rapport 2023 sur les EIGS et annexes)

rm/ab/APMnews