Actualités de l'Urgence - APM

Un des chapitres de ce rapport est consacré à la réduction du nombre de lits à l'hôpital, "entre stratégie et contraintes".

Les magistrats de la rue Cambon expliquent que les difficultés rencontrées par les hôpitaux dans la prise en charge des patients, mises en lumière par la pandémie de Covid-19, ont notamment "conduit à s'interroger sur la pertinence de la politique de fermeture des lits menée au cours des deux précédentes décennies".

Entre 2000 et 2022, le nombre de lits a baissé de 23% dans l'ensemble des hôpitaux publics et privés (sans tenir compte de l'augmentation en parallèle de l'activité d'hospitalisation à domicile -HAD) pour atteindre 374.290 lits, dont 46% en médecine et chirurgie, 27% en soins médicaux et de réadaptation (SMR), 14% en psychiatrie, 8% en soins de longue durée et 4% en gynécologie-obstétrique.

Cette réduction s'explique, pour moitié, par le transfert de lits de soins de longue durée de l'hôpital vers les Ehpad avant 2013 (trois quarts de la baisse totale entre 2000 et 2013).

"Pour l'autre moitié, et surtout depuis 2013, elle a été favorisée par le progrès des techniques médicales, avec notamment une montée en puissance de la chirurgie réalisée en ambulatoire", note la Cour.

Elle a cherché à connaître l'évolution du nombre de lits depuis 2013 et ses motifs, en distinguant facteurs structurels et conjoncturels et en se limitant à la médecine et à la chirurgie, hors obstétrique. Elle a analysé en particulier les situations de l'Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), de l'Assistance publique-hôpitaux de Marseille (AP-HM) et des Hospices civils de Lyon (HCL).

La Cour distingue deux causes principales à la réduction du nombre de lits: le développement de la chirurgie ambulatoire et, depuis la pandémie, le manque de personnel soignant.

Pour adapter les capacités d'accueil par territoire et fluidifier les parcours de soin, elle appelle à confier aux ARS la responsabilité du pilotage de la gestion des lits effectivement ouverts au niveau territorial.

A cet effet, elle suggère d'intégrer les conditions de ce pilotage dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) signés entre les ARS et les hôpitaux, avec des financements liés à la présence de cellules de gestion des lits dans les établissements hospitaliers et à leur efficacité.

Depuis 2020, de nombreux financements spécifiques et non reconductibles ont été consacrés à la mise en place d'une gestion des lits dans les établissements (137 millions d'euros -M€). "L'accumulation de ces mesures depuis 2019 est peu lisible pour les ARS comme pour les hôpitaux et le nombre de cellules […] en activité est encore trop faible" (58% des établissements avec service d'accueil d'urgence au 30 août 2022), argue-t-elle, en pointant aussi le manque de suivi quant à leur qualité (indicateur en cours d'élaboration).

Pour une mise en œuvre opérationnelle de ces cellules, elle juge nécessaire au préalable de disposer d'un "recensement fiable du nombre de lits dans les autres établissements d'un même territoire", grâce à "la tenue exhaustive et à jour du répertoire national de l'offre et des ressources, seul outil qui a vocation à donner une vision consolidée des lits installés et de leur disponibilité".

Elle appelle à constituer à l'échelle des territoires des parcours de soins coordonnés, incluant le secteur médico-social et les soins de ville.

"A l'avenir, les tensions sur le personnel soignant et les effets du vieillissement de la population ne permettront pas de poursuivre la stratégie de réduction du nombre de lits", fait valoir la Cour des comptes. "Une progression du taux de chirurgie ambulatoire de 62,3% en 2021 à 80% ne permettrait de compenser qu'un tiers des besoins nouveaux en lits liés au vieillissement de la population."

Dans sa réponse, le directeur général de l'Agence nationale de la performance sanitaire et médico-sociale (Anap), Stéphane Pardoux, indique que, sur les cellules de gestion des séjours et des lits, les résultats d'une évaluation nationale sont attendus au troisième trimestre 2024. Pour lui, ces cellules ont besoin d'opérationnalité et de "marges de manœuvre" dans leur exercice quotidien, plus que de financements. L'Anap annonce qu'elle proposera un accompagnement collectif aux ARS "à destination des établissements de leur territoire".

Virage ambulatoire: une stratégie volontariste "mal évaluée"

Pour la décennie 2010, la Cour lie la réduction du nombre de lits à la politique incitative de développement de l'ambulatoire dans un contexte financier contraint, ayant conduit principalement à la suppression de lits de chirurgie (stabilité en médecine).

Entre 2013 et 2019, l'évolution du nombre de nuits d'hospitalisation a ainsi permis une réduction évaluée à 12.000 lits (baisse de 13.000 lits en chirurgie et augmentation de 1.000 lits en médecine).

La Cour évoque "un effort plus marqué" dans les hôpitaux publics avec 8.100 fermetures, soit 3.500 de plus par rapport à ce qui aurait résulté de la seule baisse du nombre de nuits d'hospitalisation (400 fermetures dans le privé non lucratif malgré une augmentation des nuits qui aurait dû conduire à une hausse de 100 lits). Dans les cliniques, la part de la chirurgie ambulatoire était en 2013 beaucoup plus importante (55,2%) que dans les hôpitaux publics (37,5%) et le nombre de lits y était mieux ajusté aux besoins, observe-t-elle.

L'ancien comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitalière (Copermo) a validé des projets d'investissement conduisant à une réduction importante du nombre de lits. D'après la revue des projets approuvés et suivis en 2019, celle-ci a atteint en moyenne 29% en chirurgie et 17% en médecine pour une série de projets.

Les magistrats pointent néanmoins une stratégie volontariste ayant eu pour effet d'augmenter le taux de chirurgie ambulatoire de 11 points entre 2013 et 2019 (+9,7 points dans le public, +12,9 points dans le privé à but non lucratif et +12,3 points pour les cliniques) mais "insuffisamment suivie" et n'ayant pas conduit à des restructurations territoriales de l'offre de soins.

Tout d'abord, le montant d'économies réalisées est "inconnu", alors que le ministère chargé de la santé avait retenu un objectif d'économies lié au virage ambulatoire de l'ordre de 800 M€, dont 400 M€ entre 2015 et 2017, et 400 M€ entre 2019 et 2021.

Dès 2018, la Cour jugeait incertain l'impact financier global du virage ambulatoire (cf dépêche du 04/10/2018 à 10:02) et ce constat reste inchangé en 2024. L'analyse des comptes des hôpitaux publics ne permet pas d'identifier clairement une incidence du virage ambulatoire sur les dépenses hospitalières.

Par ailleurs, l'évaluation de la qualité des prises en charge ambulatoires n'a commencé que tardivement, avec quatre indicateurs définis depuis 2019 mais un seul obligatoire (qualité des documents remis au patient à sa sortie) et pas de publication des trois autres ("ni même mis à disposition des ARS"). Un indicateur de résultat (taux de ré-hospitalisation à trois jours après une chirurgie ambulatoire) a été retenu et les résultats par hôpital ont été publiés pour la première fois récemment (cf dépêche du 04/12/2023 à 18:16).

Le manque de suivi et d'accompagnement n'a donc pas permis de mesurer les effets du virage ambulatoire sur la qualité des soins ni de confirmer dans quelle mesure il a contribué à l'atteinte des objectifs de maîtrise de la dépense. "Au contraire, la détérioration des résultats financiers des hôpitaux publics et le caractère limité des restructurations menées pendant la période laissent penser que les économies d'échelle attendues n'ont, pour l'essentiel, pas été réalisées", estime la Cour.

Distinguer les lits installés des lits ouverts dans la SAE

Depuis le début de la crise sanitaire, les magistrats considèrent que la réduction est "plutôt la conséquence d'une contraction subie des capacités d'accueil, du fait du manque de personnels soignants". Il est toutefois "complexe d'identifier précisément les motifs au niveau national, en l'état des données disponibles".

Pour eux, les fermetures de lits par manque de personnel ont atteint en 2022 "un niveau inédit [70% des 21% de lits fermés à l'AP-HP et la moitié des 11% de lits fermés à l'AP-HM], reflet d'un manque d'attractivité de l'hôpital de plus en plus marqué". "Seule la statistique annuelle des établissements [SAE] recense de manière exhaustive le nombre de lits hospitaliers" mais "elle ne permet pas de mesurer les fermetures ponctuelles liées à un manque de personnel".

De plus, la charge de travail des personnels infirmiers et aides-soignants, mal appréhendée en l'absence d'outil consensuel permettant de l'objectiver, contribue à cette désaffection, estiment-ils.

La Cour des comptes recommande d'enrichir le recueil des données de l'enquête SAE en distinguant les lits installés des lits ouverts, et d'automatiser la transmission des données des hôpitaux vers le répertoire opérationnel national des ressources, par filière de soins.

Elle juge également nécessaire de valider une méthode d'évaluation de la charge de travail des infirmiers et des aides-soignants et de mettre à la disposition des établissements un outil informatique permettant la mesure de cette charge.

Enfin, il lui semble important de définir, dans chaque projet régional de santé (PRS), un plan d'action chiffré visant à limiter le plus possible les hospitalisations évitables des personnes âgées de 75 ans et plus.

(Cour des comptes, rapport annuel 2024 sur l'application des LFSS, pages 279 à 302)

cb/ab/APMnews