Actualités de l'Urgence - APM

Les projets de décret sont pris en application de l'article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2024 qui a posé les principes de la réforme du financement des établissements MCO (cf dépêche du 27/12/2023 à 09:14).

Cette réforme vise à réduire la part des financements issus actuellement de la tarification à l'activité (T2A) pour évoluer vers un modèle de financement s'appuyant sur trois compartiments (cf dépêche du 23/05/2024 à 09:27): activité, objectifs territoriaux et nationaux de santé publique (OSP) et missions spécifiques et aides à la contractualisation (MS).

Le premier projet de décret "relatif à la réforme du financement des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et portant diverses dispositions relatives au financement des établissements de santé" vise à établir "les conditions d'application de la réforme" et "procède à des ajustements réglementaires".

Il introduirait une modalité de facturation des forfaits par épisode de soins afin de mieux prendre en compte les trois nouveaux types de forfait (hebdomadaire pour la dialyse, pour l'ensemble de la prise en charge en radiothérapie, au passage en unité de soins critiques) à horizon 2026.

Est également inscrit dans le projet de texte un élargissement du terme "structure des urgences" à "structure des urgences, une structure des urgences pédiatriques ou une antenne de médecine d'urgence" dans le cadre de la dernière réforme des urgences.

Un arrêté ministériel annuel serait prévu pour définir les critères et éléments permettant la valorisation des forfaits annuels.

Pour fixer ces derniers, il serait notamment tenu compte de la part affectée aux dotations relatives aux pathologies chroniques et à l'isolement géographique ainsi qu'à la dotation populationnelle urgence dans le montant fixé au titre des dotations missions spécifiques.

Seraient également considérés l'activité des établissements réalisée lors des deux années précédentes (ou des prévisions d'activité des établissements pour l'année en cours), l'impact de l'application des coefficients géographiques et, pour les établissements de santé bénéficiaires, les effets induits par les dispositifs de revalorisation salariale des personnels médicaux et non médicaux.

Concernant les ajustements réglementaires, le projet de décret supprime comme prévu le coefficient de reprise des dispositifs d'allégements fiscaux et sociaux visant à réduire le coût du travail (coefficient de reprise), sur les champs MCO et SMR (soins médicaux et de réadaptation), à compter du 1er mars 2025 (cf dépêche du 16/11/2023 à 18:44).

Sont exposés dans le texte les éléments relatifs à la différenciation du coefficient de pondération RH selon les statuts juridiques pour établir des taux différents pour les établissements de santé privés à but non lucratif ex-OQN et ex-DG.

En outre, le projet de décret précise qu'un forfait peut être versé pour "la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à la prise en charge spécialisée au sein d'un plateau technique spécialisé [PTS] d'accès direct". Cela vise à éviter que l'utilisation des PTS (qui seront autorisés d'ici fin 2024/début 2025) donne lieu à la facturation d'un tel forfait pour une prise en charge non spécialisée.

Dans le cadre du dispositif Ifaq (incitation financière à la qualité), le projet de décret acte également la suppression à partir du 1er janvier 2026 du mécanisme de groupes de comparaison pour déterminer le montant de la dotation complémentaire, avec une prise en compte de la notion d'évolution de l'activité de l'établissement.

Une simplification du calendrier d'application des tarifs nationaux journaliers de prestations (TNJP) est également inscrite dans le projet de texte.

Dès 2025, les TNJP seraient fixés au regard de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie afférent aux dépenses relatives des établissements (Ondam-ES) dans les 15 jours après la publication de la LFSS.

Enfin, le projet de décret instaure une inscription automatique sur la liste en sus SMR des spécialités pharmaceutiques de la liste en sus MCO qui ont été radiées et qui remplissent les critères de la liste en sus SMR.

Le projet de décret modifie par ailleurs le calendrier de parution de plusieurs textes nécessaires pour la mise en œuvre de la campagne budgétaire et tarifaire.

Il précise ainsi que dans un délai de 15 jours après publication de l'arrêté définissant l'objectif de dépenses d'assurance maladie pour les activité MCO (ODMCO), les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale devraient arrêter le montant des dotations nationales et régionales des compartiments OSP et MS à l'exception des dotations complémentaires qualité.

Les agences régionales de santé (ARS) ont ensuite elles-mêmes 15 jours pour fixer pour chaque établissement les dotations OSP et MS.

Une architecture de financement censée être plus lisible et plus cohérente

Dans le second projet de décret sont détaillées les activités susceptibles de donner lieu à l'allocation de dotations dans le cadre des deux nouveaux compartiments OSP et MS.

Pour le compartiment OSP, il liste les activités relatives aux prises en charge de certaines populations (détenus dans les unités hospitalières spécialisées ou dans les établissements pénitentiaires, populations vulnérables, les personnes âgées et les personnes en situation de handicap et actions visant à la santé de la femme et de l'enfant) ainsi que les activités menées dans le cadre d'un plan national de santé publique ou de la mise en œuvre de politiques publiques ciblées portant notamment sur la cancérologie, la périnatalité, les maladies rares, les maladies neurodégénératives, les maladies infectieuses et parasitaires, les pathologies cardiovasculaires, la prise en charge de la douleur ainsi que les soins palliatifs.

Seraient également concernées les activités visant à la promotion de comportements favorables à la santé, ainsi que les prises en charge s'inscrivant dans un objectif d'amélioration de la prévention, du dépistage et de l'éducation pour la santé, la nutrition, la lutte contre les addictions et la santé sexuelle.

Le texte mentionne aussi les activités visant à améliorer la santé environnementale, le développement durable et la transition écologique et celles visant à améliorer la qualité, la pertinence et la performance des établissements (Ifaq, la dotation complémentaire à la qualité -DCQ- et les contrats d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins -Caqes).

Sont proposés par ailleurs dans le texte des transferts de dotations entre le fonds d'intervention régional (FIR) et le nouveau compartiment OSP, et ce après avis favorable des ARS. C'est dans ce cadre que les Caqes qui sont actuellement financés par le FIR seraient intégrés totalement au modèle de financement MCO.

Dans le compartiment MS, le projet de décret inclut la recherche, l'enseignement et l'innovation correspondant aux actuelles missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (Merri). Il liste la recherche médicale et l'innovation, dont la recherche clinique, l'expertise, les activités de soins réalisées à des fins expérimentales ou la dispensation des soins non couverts par les nomenclatures ou les tarifs ainsi que la formation des personnels médicaux et paramédicaux.

Feraient également partie de ce compartiment l'anticipation et la gestion des situations sanitaires exceptionnelles, l'accès aux soins des populations bénéficiant de l'aide médicale urgente et la participation à la définition et à la mise en œuvre des politiques publiques nationales en matière de ressources humaines.

Enfin plusieurs missions particulières seraient mentionnées, comme les missions de collecte, de conservation et de distribution des produits d'origine humaine, le conseil aux équipes hospitalières en matière d'éthique, de bioéthique et de protection des personnes, le développement du dialogue social dans le secteur hospitalier, la coopération hospitalière internationale et la veille épidémiologique.

Sont également évoquées les missions spécifiques à certains établissements, permettant d'atteindre les objectifs inscrits dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM).

Avec ces évolutions, le ministère souhaite rendre plus lisible l'architecture de financement et plus cohérente grâce à la réduction du nombre de vecteurs de financement pour une même thématique.

Une entrée en vigueur est prévue au 1er janvier 2025 pour les dispositions de ces deux projets de décrets à l'exception de quelques mesures du premier texte prévues au 1er mars 2025 ou au 1er janvier 2026.

jyp-cb/sl/APMnews