Actualités de l'Urgence - APM

PARIS, 23 décembre 2024 (APMnews) - Les premiers résultats, encore non consolidés, de l'enquête nationale sur la permanence des soins en établissements de santé (PDSES), doivent être exploités dans le cadre de l'élaboration des nouveaux volets "permanence des soins" des schémas régionaux de santé (SRS) pour la Fédération hospitalière de France (FHF) mais sont "inutilisables" pour le Conseil national professionnel anesthésie-réanimation et médecine péri-opératoire (CNP ARMPO).

Cette enquête déclarative a été lancée en mars auprès des établissements de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) par la direction générale de l'offre de soins (DGOS), sur une plateforme spécifique de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), à la suite du rapport publié en juillet 2023 dans lequel l'inspection générale des affaires sociales (Igas) préconisait de mieux répartir et valoriser la PDSES (cf dépêche du 10/07/2023 à 19:03, dépêche du 08/01/2024 à 16:21 et dépêche du 21/05/2024 à 18:58).

L'objectif initial était de dresser un état des lieux de la PDSES sur les activités MCO hors urgences et de recenser les ressources humaines participant aux lignes de gardes et d'astreintes, afin d'aider les agences régionales de santé (ARS) à construire le volet PDS de leur SRS. L'enquête s'est élargie à l'activité de continuité des soins (patients déjà présents dans l'établissement).

Le recueil s'est déroulé du 11 mars au 8 avril et les données ont été transmises jusqu'au 1er juillet. N'ont pas été analysées les lignes avec uniquement une activité de continuité des soins et celles tenues uniquement par des internes.

Selon les premiers résultats dont APMnews a eu connaissance, 734 établissements (près de 1.000 sites) ont répondu. Plus de 80% des sites pour lesquels une activité de PDS est connue de l'ARS ont rempli le questionnaire de l'enquête.

Au total, près de 12.000 lignes ont été recensées, dont 9.906 sont exploitables. Il s'agit pour 27% de gardes, 69% d'astreintes et 4% des deux (mixtes). Près de la moitié des patients (49%) relevaient de la continuité des soins et un peu plus de la moitié (51%) de la PDS (nouveaux patients).

Il ressort de l'enquête que 69% des lignes étaient mises en place dans le secteur public, 8% dans le privé à but non lucratif et 23% dans le privé lucratif. Les patients étaient pris en charge à 83% dans le public (50% en PDS et 50% au titre de la continuité des soins), 12% par les cliniques (65% au titre de la PDS) et 5% par le privé non lucratif (43% au titre de la PDS).

Seules 5% des lignes recensées dans l'enquête étaient partagées et les organisations régionales représentaient 7% des lignes partagées. Les trois quarts l'étaient entre établissements (45% entre publics, 24% entre privés et 20% entre privé et public), 22% entre plusieurs sites d'un même établissement et 3% entre un établissement et une structure de médecine de ville. Il s'agissait pour un tiers de lignes concernant la chirurgie et 22% les spécialités médico-techniques.

Les spécialités médicales représentaient 17% de l'activité globale (PDS et continuité des soins), tout comme les soins critiques (17%), devant les spécialités chirurgicales (13,5%), l'obstétrique (4,5%) et l'activité interventionnelle (1%). Les spécialités médico-techniques et l'anesthésie, qui interviennent de manière complémentaire aux activités précédentes, représentaient respectivement 39,5% et 6,5%.

L'enquête s'est également penchée sur les ressources humaines. En médiane, neuf praticiens de plein exercice intervenaient par ligne de gardes et quatre par ligne d'astreintes. Ce chiffre comprend toutefois les praticiens n'ayant participé qu'une seule fois pendant la période de l'enquête, y compris les intérimaires.

Pour les gardes, il était plus élevé pour l'anesthésie (dix) et les soins critiques (neuf) et moins pour les activités interventionnelles (six) et les spécialités chirurgicales (sept). Il était assez hétérogène selon les secteurs et apparaissait inférieur dans le privé lucratif par rapport aux autres secteurs.

Un focus sur les intérimaires montre que 8% des lignes (6% pour les astreintes et 14% pour les gardes) recensaient ces praticiens ou des renforts ponctuels (deux par ligne en médiane). Ce taux était plus élevé dans le public (10%) par rapport au privé non lucratif (7%) ou au privé lucratif (2%). Il était par ailleurs plus important en obstétrique (22%) et en anesthésie (13%) et assez faible pour les spécialités chirurgicales (5%) ou interventionnelles (3%).

Quant aux internes, 14% des lignes en comprenaient au moins un (30% des lignes de gardes et 9% des lignes d'astreinte), notamment en soins critiques (23%, avec quatre internes en médiane par ligne) et en obstétrique (18%, avec six internes en médiane par ligne). Ce taux montait à 19% dans le public et n'était que de 1% dans le privé lucratif.

S'agissant des docteurs juniors, 15% des lignes en recensaient (11% des lignes d'astreintes et 27% des lignes de gardes), avec une médiane d'un praticien par ligne. Ce taux atteignait 20% dans le public, 11% dans le privé à but non lucratif et était nul dans le privé lucratif.

Enfin, 14% des lignes recensaient des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue), soit 11% des lignes d'astreinte et 23% de celles de gardes. Ce taux s'élevait à 19% dans le public, 5% dans le privé non lucratif et 3% dans le privé lucratif. Ils étaient en médiane deux par ligne en obstétrique et pour les spécialités médicales et un pour les autres activités.

Des résultats convergents avec le rapport Igas (FHF)

Auprès d'APMnews, la FHF a qualifié jeudi d'"assez intéressants" les premiers éléments de résultats présentés. Cette enquête "d'ampleur" a beaucoup mobilisé et a demandé un travail important des équipes et des établissements pour mettre en cohérence les résultats.

Les près de 10.000 lignes de gardes et d'astreintes exploitables donnent "une bonne base, même si évidemment il faut toujours analyser les résultats avec nuance et prudence", notamment car "plus on descend dans l'analyse, plus il faut faire attention aux taux de réponse" au niveau d'une région, d'un territoire, d'une catégorie d'établissements ou d'une discipline, a-t-elle souligné.

Avec cette "bonne représentativité", "on a matière à enseignement", a-t-elle fait valoir en observant qu'on manquait de données objectivées car la dernière enquête date "d'il y a 10 ou 12 ans".

De plus, ces premiers résultats sont "convergents avec le rapport Igas sur le sujet", qui avait néanmoins un périmètre plus restreint notamment car il ne prenait en compte que les lignes de gardes et d'astreintes incluses dans les schémas régionaux de PDS.

"A la demande des hospitaliers publics", l'enquête s'est élargie à la continuité des soins afin de tenir compte des patients déjà hospitalisés et dont l'état nécessite une intervention la nuit ou le week-end, a-t-elle observé.

Pour la FHF, il est "très important" que les établissements et les équipes aient "un retour" et qu'il y ait "une exploitation de ces résultats" avec une restitution au niveau national, mais également une déclinaison au niveau de chaque région par les ARS".

Lundi, le syndicat de médecine, chirurgie, obstétrique de la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP-MCO) a également estimé dans sa lettre hebdomadaire que l'enquête devait "absolument faire l’objet d’une déclinaison régionale comme base de travail de l’élaboration des futurs schémas de PDSES, qui seront à construire en lien avec les activités de soins réglementées et les activités d’urgences".

Pour mener ces travaux, il a insisté sur l'importance d'une "démarche consensuelle et collective", comme le préconisait déjà l'Igas dans son rapport.

Des résultats qui "ne reflètent pas la réalité" (CNP ARMPO)

Le CNP ARMPO, instance nationale représentative des professionnels de l'anesthésie-réanimation et médecine péri-opératoire, ne partage pas cet avis.

Dans un communiqué diffusé jeudi, il prend acte de la diffusion des résultats auprès des ARS mais rappelle avoir "attiré l'attention de la DGOS, avant même le début de l'enquête, sur les problèmes liés à des biais méthodologiques en rapport avec la construction du questionnaire, risquant de rendre les résultats ininterprétables et leur analyse impossible".

"Ces mises en garde n'ayant pas été prises en compte, les résultats de cette enquête renseignée de façon très hétérogène sur l'ensemble du territoire, avec des consignes plus ou moins bien comprises et suivies, ne reflètent pas la réalité de l'activité de permanence des soins et sont donc inutilisables", pointe le CNP.

Contacté par APMnews, son vice-président, le Pr Olivier Joannes-Boyau, également chef du pôle anesthésie-réanimation au CHU de Bordeaux, a observé que la DGOS avait décalé la tenue de l'enquête pour l'améliorer mais n'a finalement pris en compte qu'à la marge les observations du CNP.

Il a pointé tout d'abord un biais d'exhaustivité car tous les établissements n'ont pas rempli l'enquête et, dans chaque établissement, toutes les unités ou services concernés n'ont pas répondu ou alors insuffisamment, car ne comprenant pas le but de l'enquête ou craignant qu'elle ne serve qu'à réduire les financements de la PDSES.

Il a également souligné le nombre trop important de questions et des consignes peu claires ayant conduit les praticiens à remplir très différemment les questionnaires par exemple sur la différence entre continuité des soins et PDS. Pour lui, la dichotomie entre ces deux notions est artificielle et elles auraient dû être regroupées pour ne pas rendre l'enquête encore plus confuse. Les directions des affaires médicales ont essayé difficilement d'harmoniser les réponses variées des équipes, a-t-il noté.

Le président du CNP, Gilles Orliaguet, cité dans le communiqué, estime que "compte tenu des importantes limites méthodologiques […], il ne serait pas approprié d'en utiliser les résultats pour modifier l'organisation de la PDSES dans le cadre des SRS au niveau des ARS".

Le CNP indique se réserver "le droit de communiquer largement pour alerter si d'éventuelles modifications de la PDSES faisaient suite à cette étude, entraînant un risque pour la sécurité des patients pris en charge pendant les périodes de permanence des soins".

Il juge "urgent de mettre en place une méthode de description et d'organisation" de la PDSES en France et se déclare prêt "à contribuer à la réflexion et participer au travail".

Interrogé vendredi par APMnews, le directeur général de l'ATIH, Housseyni Holla, a expliqué qu'à la demande urgente du ministère, son agence avait réactivé un outil d'enquête qui existait déjà. Il a précisé que l'ATIH a simplement mis en place cet outil de collecte.

Pour lui, la discussion sur la qualité ne porte pas sur cet outil de collecte mais peut-être sur le temps laissé aux différents acteurs pour valider les données ou sur les outils mis en place pour effectuer cette validation. C'est une enquête lourde, qui a été faite rapidement, ce qui a compliqué le recueil et peut donc affecter la mesure qui en ressort, a-t-il observé. C'est désormais aux ARS d'exploiter les résultats avec les acteurs de terrain, a-t-il fait valoir.

cb-mlb/ab/APMnews