Actualités de l'Urgence - APM

Delphine Zenou. Photo: ARS Bourgogne-Franche-Comté

Delphine Zenou: Notre réflexion sur les urgences psychiatriques s'inscrit dans les réformes structurelles en cours: la réforme des autorisations qui évoque le fait qu'il doit y avoir des conventionnements avec une implication de tous les établissements ayant une autorisation d'activité de soins en psychiatrie autour des urgences, et la réforme du financement, qui interroge la modélisation financière de la prise en charge des urgences psychiatriques. Une des questions clés à ce titre est d'identifier des organisations de prise en charge des urgences psychiatriques en tant qu'activités spécifiques fléchées au sein de la dotation populationnelle.

Plusieurs questions se posent: que modélise-t-on comme financement des urgences à caractère psychiatriques? Que veut-on soutenir comme type d'organisation avec ce ou ces choix de financement? Dans quel cadre? Des équipes de liaison? Des équipes postées? Une intervention de proximité de la part d'un CMP [centre médico-psychologique], à la demande? Y a-t-il une convention entre les établissements spécialisés en psychiatrie et les établissements qui portent le SAU [service d'accueil des urgences]? Que veut-on pousser au travers de ces réformes de structure autour de la prise en charge des urgences psychiatriques?

Nous avons commencé par un état des lieux actualisé de ce qui existait dans notre région. Cela va du CMP physiquement proche des urgences et qui est appelé, sur des plages horaires de journée, au SAU pour faire une évaluation ponctuelle pour un patient, à une équipe structurée d'urgences psychiatriques avec une unité physique dédiée et un tableau de garde dédié, en passant par l'équipe infirmière postée qui développe une évaluation et une prise en soin des urgences à caractère psychiatriques dans les locaux du SAU sous la coordination d'un médecin psychiatre, équipe financée dans le cadre d'un projet dédié.

Entre ces options, il y a tout un éventail d'organisations, qui ne font pas toujours l'objet d'une convention, et qui ont souvent été construites par l'histoire, en inter-institutions, en interpersonnel parfois. Ces organisations clés pour les patients dépendent beaucoup d'une démographie médicale et soignante fragilisée, particulièrement dans notre région.

Nous n'avons pas fait partie de l'expérimentation de SAS psychiatrique jusqu'à ce jour, mais nous la regardions d'un œil, en faisant le choix de développer les dispositifs dédiés en articulation avec les services d'urgences, notamment autour de la prévention du suicide, avec le 3114, centrée au CHU de Dijon et dont l'équipe est positionnée physiquement en proximité du plateau de régulation.

Et cela a fonctionné. Il y a maintenant une plus grande proximité entre les soignants qui répondent au 3114, et le Samu, des habitudes se consolident. Les équipes du CHU de Dijon nous disent que côté psychiatrie, tout le travail fait pour positionner [ainsi] le 3114 a permis de mieux comprendre comment fonctionnaient les uns et les autres et, déjà, d'approcher cette question de la régulation des urgences psychiatriques.

Comment allez-vous enclencher la réflexion sur le SAS psy?

Les établissements porteurs de SAS généralistes ont commencé à y réfléchir. Nous allons lancer un appel à manifestation d'intérêt avant la fin janvier, pour espérer avoir un ou des porteurs de projet au premier trimestre 2025. Nous sommes en train d'écrire le cahier des charges.

Nous nous sommes rapprochés de nos collègues de Paca [Provence-Alpes-Côte d'Azur] qui eux aussi ont eu des crédits pour mettre en place le SAS psy, et des régions Auvergne-Rhône-Alpes et Ile-de-France qui ont déjà mis en place ce dispositif, afin d'identifier les bonnes pratiques et les points d'attention.

Nous nous sommes dit qu'il serait indispensable, dans notre cahier des charges, qu'il y ait vraiment cette dimension intégrée. En clair, nous souhaitons un dispositif intégré au centre 15 avec une interconnexion, voire même des possibilités techniques de renvoi d'appels, vers les Samu.

Nous souhaitons un lieu physique commun pour faciliter l'interconnexion technique, l''interconnaissance et les modalités d'organisation des équipes SAS psy avec les plateaux de régulation. Cela permet de communiquer entre ARM [assistants de régulation médicale], médecins régulateurs urgentistes, médecins régulateurs généralistes, et de créer une culture commune.

En territoires concernés, en plages horaires et en type de réponses, nous attendons des porteurs qu'ils nous proposent une montée en charge progressive avec une attention particulière sur des plages horaires de transition journée/soirée.

Comment envisagez-vous l'orientation vers l'aval?

La difficulté, comme pour tout le monde quand on parle de la régulation, c'est effectivement la question des possibilités de réponses sur le terrain. Cela implique d'organiser davantage la permanence des soins en psychiatrie, de définir un cadre en respectant les possibilités du terrain et les sollicitations des médecins et soignants trop peu nombreux en psychiatrie.

Ici se pose évidemment la question des horaires pour la régulation. Il y a des plages horaires privilégiées, un peu incontournables, en particulier en fin d'après-midi et en début de soirée, en fin de semaine, le vendredi soir notamment sur le public des enfants et adolescents, les veilles de jours fériés, de vacances. Le porteur du projet doit être en capacité de répondre à ces enjeux.

De plus, [il faut] un annuaire structuré, animé, par territoire, pour identifier toutes les ressources locales -et elles sont nombreuses, nos territoires sont inventifs même dans un contexte contraint!- pour permettre du soin non programmé, du recontact téléphonique si besoin, et donc la possibilité de donner suite aux appels dans des délais courts. C'est évidemment cela le gros sujet…

Cette réflexion rejoint un autre sujet sur lequel nous avons prévu de travailler en 2025: l'organisation des CMP sur un volet soins non programmés. Nous avions fait une enquête sur les CMP en 2022 et nous allons mettre à jour cette enquête [sur ce volet]. Nous allons voir comment appuyer, à travers les réformes des autorisations et du financement, le rôle des CMP en termes de soins non programmés et encore une fois, dans un contexte de démographie médicale et paramédicale tendu. Il nous paraît essentiel de mobiliser les professionnels, de construire avec eux une réponse en SAS psy adaptée, qui permette d'agir sur les parcours de soins, de prévenir les situations de crise et d'organiser en cascade toute une dynamique de parcours de soins qui évolue.

Nous avons un autre sujet qui est un des axes du PRS [projet régional de santé], c'est l'articulation avec les soins de ville, les soins primaires. On a là un point d'appui, car, en Bourgogne-Franche-Comté, nous nous étions saisis de la possibilité de renforcement en psychologues des maisons de santé pluriprofessionnelles et centres de santé [cf dépêche du 15/06/2022 à 19:10] en lien avec les fédérations concernées.

Nous avons une vingtaine de maisons et centres de santé qui émargent sur cette mesure. [Ces structures] ont donc pris l'habitude de travailler avec des psychologues, d'avoir un collectif de soins autour de la santé mentale pour leur patientèle. Elles peuvent être ainsi des points d'entrée intéressants pour offrir une partie de la réponse sur le soin non programmé.

Comment allez-vous accompagner le déploiement du dispositif?

Sur le 3114, nous avions vraiment instauré une animation de projets, avec jusqu'à une réunion par semaine. Nous pourrions procéder de la même façon pour le SAS psychiatrique.

Quel est votre budget?

C'est le même pour tout le monde, un forfait calibré à 520.000 euros pour une année, ce qui correspond à six ETP [équivalents temps plein] d'infirmiers et 0,5 ETP de coordination de PH [praticien hospitalier] et un temps, à définir, de chargé de mission de coordination. Dans une région comme la nôtre et dans le contexte budgétaire que nous connaissons, il est important d'imaginer des solutions inventives, adaptées à chaque écosystème local.

vl/ed/APMnews