Actualités de l'Urgence - APM

La HAS a diffusé en fin de semaine dernière une fiche mémo pour "proposer des alternatives médicamenteuses à l'utilisation de la codéine dans la prise en charge de la douleur aiguë et prolongée chez l'enfant, dans les situations cliniques problématiques les plus fréquentes", ainsi que le rapport d'élaboration associé.

La codéine, antalgique de palier 2, était indiquée chez l'enfant à partir de 1 an dans les douleurs d'intensité modérée à intense ou ne répondant pas à l'utilisation d'antalgiques de palier 1 utilisés seuls, rappelle la HAS. Ce produit est métabolisé notamment en morphine et chez les personnes dites "métaboliseurs rapides ou ultra-métaboliseurs" du fait d'un polymorphisme génétique du cytochrome P450 2D6 (CYP2D6), il existe un risque de dépression respiratoire potentiellement mortelle.

Des décès et évènements indésirables graves ont été rapportés après l'administration de codéine, principalement en post-amygdalectomie, ce qui a conduit les autorités sanitaires, et notamment l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), à restreindre son utilisation chez l'enfant en 2013.

Depuis, les professionnels de santé semblent avoir respecté ces recommandations mais se retrouvaient parfois démunis et attendaient de nouvelles stratégies de prise en charge.

Dans sa fiche mémo, la HAS liste les "alternatives à la codéine": - le paracétamol en première intention est à réserver aux douleurs faibles à modérées - l'ibuprofène est indiqué en première intention dans la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses - le tramadol, antalgique de palier 2, peut être recommandé chez l'enfant de plus de 3 ans dans certaines situations cliniques de prise en charge d'une douleur intense d'emblée ou en cas d'échec du paracétamol et de l'ibuprofène - la morphine orale est recommandée pour les douleurs intenses ou en cas d'échec d'antalgiques moins puissants.

Concernant les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), la HAS rappelle qu'aucun autre en dehors de l'ibuprofène "n'a été suffisamment étudié en pédiatrie, en termes d'efficacité et de sécurité, pour être recommandé" et que l'ibuprofène "a montré une efficacité supérieure à celle du paracétamol dans la douleur aiguë".

Dans certaines situations comme la traumatologie et certaines douleurs postopératoires, les AINS ont montré une efficacité supérieure aux antalgiques de palier 2, voire 3, contrairement à l'idée implicite induite par la classification de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en paliers, fait-elle observer.

Elle rappelle dans un encadré la sécurité d'emploi pour la prescription d'AINS.

En cas d'insuffisance d'efficacité du paracétamol seul ou de l'ibuprofène seul, leur association, et non leur alternance, est recommandée.

Concernant le tramadol, la HAS fait observer que "son métabolisme suit en partie la même voie que la codéine par le cytochrome P450 2D6 et des événements indésirables graves peuvent survenir".

Pour la morphine orale, dans le rapport, elle estime "souhaitable" la mise sur le marché rapide de formes galéniques adaptées à l'enfant, en particulier pour les plus petits et les traitements de courte durée, "car les flacons actuels avec compte-gouttes contiennent de grandes quantités de morphine".

Elle recommande une surveillance par un soignant pendant une heure, en particulier après la première administration, et de faibles doses initiales (0,1 mg/kg/prise) pour les enfants de moins de 1 an chez qui la surveillance sera renforcée. Ces posologies faibles pourront aussi être utilisées devant des douleurs modérées, ajoute-t-elle.

La fiche mémo fournit aussi une série de propositions dans différentes situations cliniques à l'hôpital ou à domicile, en cas de douleur aiguë (amygdalectomie, chirurgie du prépuce, douleurs suspectes d'un abdomen chirurgical vu aux urgences, otites et pharyngites, mucites en oncologie...) ou de douleur prolongée et/ou chronique (douleur cancéreuse, crises vaso-occlusives, céphalées et migraines...), ainsi que des exemples de prescription.

Par ailleurs, deux molécules nécessitent des études complémentaires en pédiatrie: l'oxycodone mais elle ne dispose pas d'autorisation de mise sur le marché (AMM) en France et la nalbuphine, qui est homologuée à partir de 18 mois mais est utilisée hors AMM dès la naissance.

Recommandation de bonne pratique sur la prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l'enfant: alternatives à la codéine (http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2010340/fr/prise-en-charge-medicamenteuse-de-la-douleur-chez-l-enfant-alternatives-a-la-codeine)

ld/ab/APM