Actualités de l'Urgence - APM

François Braun, ministre de la santé et de la prévention (Photo Caroline BESNIER)

François Braun: Le président de la République a fixé le cap. Les acteurs de la santé en avaient besoin. Il a annoncé des mesures concrètes assorties d'un calendrier précis et rapproché dont certaines sont issues des CNR. Par exemple, d'ici à la fin de cette année, chaque citoyen va avoir accès, dans son bassin de vie, à une offre de soins. Nous allons créer à l'échelle d'un territoire une solution de santé en incitant les acteurs de santé sur un territoire à coopérer entre eux.

Nous allons donc systématiser les CNR sur l'ensemble des bassins de vie pour que l'ensemble des professionnels de santé assurent la continuité des soins. Tout est lié. Les questions posées par le CNR santé à l'échelle du territoire, dont l'attractivité, rejoignent toute la problématique déclinée par le président. La première phase du CNR santé, qui a pour ADN l'approche territoriale, était une phase où on est allés chercher les bonnes idées sur les territoires.

Nous sommes en train d'écrire le mode d'emploi de chaque outil et la deuxième phase sera de revenir vers les territoires avec la feuille de route pour aller vers le cap fixé par le président. C'est ce que je présenterai lors de mes voeux aux forces vives le 25 janvier. Ensuite il s'agira d'adapter cette feuille de route dans les territoires, avec les outils pour le faire. Un bilan de l'ensemble du CNR santé aura lieu en mars.

Le chantier national "du mieux vivre à l'hôpital" intégrait la question de la pénibilité. La méthode est-elle revue?

Sur la pénibilité, il y a plusieurs sujets: celui de sa prise en compte dans la réforme des retraites, et nous avons commencé à en discuter avec les organisations syndicales. Nous avons confié une mission à Sophie Lebret et Rodolphe Soulié pour mener cette concertation, portant à la fois sur la prévention de l'usure professionnelle et l'accompagnement des milieux et fins de carrières (cf dépêche du 11/01/2023 à 18:51).

Et puis il y a le sujet plus global de la pénibilité et des sujétions qui sont le propre du fonctionnement du système de santé. Nous devons les reconnaître, mieux en tenir compte dans les rémunérations, mais aussi continuer de travailler à ce que les professionnels concernés vivent mieux la nuit, se sentent inclus dans les dynamiques institutionnelles. Le président de la République l'a indiqué, les mesures en cours vont se poursuivre jusqu'à ce que ce chantier soit conduit dans la concertation avec les partenaires sociaux.

Pas de remise en cause des 35 heures, plus de souplesse donnée aux services

En quoi l'application des 35 heures va-t-elle être révisée?

Il s'agit d'assouplir la rigidité qui en découle. On ne remet bien entendu pas en cause les 35 heures qui restent la durée légale de travail. Mais on voit bien que dans tous les secteurs autres que l'hôpital, il y a eu une réorganisation du travail autour de ces 35 heures, alors qu'à l'hôpital beaucoup de choses sont restées trop rigides. Les horaires restent les mêmes, on n'a pas de flexibilité dans les organisations et il en découle des conséquences directes sur la vie des soignants à l'hôpital.

Beaucoup de nos soignants aspirent à revoir leur planning, leurs schémas horaires, à retrouver plus de temps pour les malades, plus de temps pour pouvoir se former, plus de temps en équipe. Il y a aussi un besoin de clarification, de plus grande stabilité des plannings et de fixer un nouveau cadre collectif d'organisation du travail.

Ce sujet rejoint complètement la volonté annoncée par le président de la République de refonder les organisations de travail à l'échelle du service. La souplesse implique qu'il n'y ait pas des règles appliquées de la même façon partout. Un service d'urgence ne fonctionne pas de la même façon qu'un service de médecine polyvalente ou qu'un service de chirurgie, les besoins sont différents. Bien sûr cela se fera en lien avec les organisations syndicales mais aussi avec les équipes. Nous devons réorganiser les soins à l'hôpital pour retrouver une échelle humaine.

Qui composera l'équipe projet annoncée par Emmanuel Macron pour réfléchir à l'organisation du travail?

Nous sommes en train d'y travailler, et je ferai rapidement des propositions au président de la République et à la première ministre. Mon impératif est que nous agissions vite et en lien étroit avec toutes les parties prenantes pour que les décisions que nous prendrons soient directement en phase avec les besoins du terrain.

Ces travaux sur l'organisation et le service vont-ils déboucher sur des textes législatifs ou réglementaires?

Ma méthode n'est pas de décider des mesures dans mon bureau et de faire une application homogène sur l'ensemble du territoire national. C'est de donner des lignes, et de laisser de la souplesse à chaque hôpital pour s'organiser. C'est d'ailleurs ce qu'a dit le président lorsqu'il parlait de revenir à l'échelle du service. Tous les services des hôpitaux auront à se prononcer sur l'organisation la plus adaptée aux besoins de leurs patients: est-ce qu'ils souhaitent maintenir les pôles, revenir aux services, être en fédération avec d'autres services…

Mon objectif est que cela fonctionne, que cela redonne du sens au travail collectif. Nous nous adapterons aux besoins, parfois par des vecteurs législatifs, d'autres fois par la voie réglementaire. Nous n'avons d'ailleurs pas toujours besoin de textes nouveaux pour faire évoluer nos organisations.

Quelle serait la loi évoquée par le président de la République pour mettre en oeuvre le "tandem administratif et médical"?

Nous sommes en train d'y travailler, notamment pour bien préciser ce qui relève de la loi et ce qui relève d'outils réglementaires.

Quelle serait exactement la nature de ce tandem médico-administratif?

Je ne peux pas préjuger de la façon dont ce sujet va être traité, et le président de la République a annoncé une concertation des acteurs sur le sujet. Nous allons donc la conduire très rapidement. Ce qui est certain, c'est qu'il faut continuer de médicaliser les décisions sur le fonctionnement de l'hôpital et des cliniques, notamment par le biais du projet porté par ce tandem. Il faut sans doute aller un petit peu plus loin que les avancées du rapport Claris.

À quelle date ces décisions seront-elles appliquées?

Le président a annoncé que ces décisions seraient mises en oeuvre avant l'été, ce qui est une courte échéance.

Comment analysez-vous la situation de la permanence des soins dans les hôpitaux, qui continuent de rencontrer de grosses difficultés aux urgences?

Le problème est lié à la pénibilité de cette permanence soins, le travail la nuit et le week-end. Il faut d'une part, la valoriser et d'autre part, la partager. À l'échelle d'un territoire, il n'est pas normal que certains acceptent des gardes la nuit, d'accueillir des patients supplémentaires de manière non programmée, et que d'autres n'acceptent rien.

Cette responsabilité territoriale est complètement en phase avec la logique que nous portons dans le CNR santé. À l'échelle d'un territoire, il faut répondre aux besoins de santé de la population, c'est de la responsabilité de tous. Pour les établissements de santé, cela concerne les cliniques, les Espic, et bien sûr l'hôpital public, mais de façon coordonnée. Mais cela concerne aussi les professionnels de ville. C'est une responsabilité collective que chacun doit assumer pleinement.

Êtes-vous favorable à la revalorisation des astreintes à l'hôpital?

Tout dépend de l'objectif de l'astreinte. Si c'est prendre en charge des soins non programmés pendant cette période nocturne, cela sera évidemment pris en compte.

Quand les décrets relatifs aux autorisations des urgences vont-ils paraître?

Ils sont actuellement soumis au Conseil d'Etat. Les mesures prises pendant l'été ont fait qu'il a fallu les actualiser un peu.

Vers des indicateurs de la charge en soins

Que pensez-vous de l'instauration de ratios de soignants au lit du patient, comme le propose le sénateur Bernard Jomier (PS, Paris) dans sa proposition de loi?

Je n'aime pas le terme de ratio parce que cela implique quelque chose d'uniforme, et de très rigide. Je préfère, comme l'a dit le président de la République, revenir sur l'adaptation des effectifs à la charge en soins. C'est plus compliqué mais beaucoup plus pertinent en termes d'efficacité. Deux services de chirurgie n'ont pas les mêmes patients entre un service qui ferait de la cancérologie et un autre qui n'en fait pas et il ne faut donc pas le même nombre de personnels pour le même nombre de malades.

Il faut revenir à l'échelle de chaque service dans chaque établissement. Je veux porter ce principe de charge en soins appréciée au plus près du terrain. Celle-ci peut évoluer dans le temps quand un chirurgien s'en va ou un médecin est en vacances. C'est plus dynamique et donc plus difficile à appréhender, mais je trouve que c'est plus juste.

Ce sujet est indissociable pour moi du sujet de la gradation des soins à l'échelle d'un territoire. On ne peut déjà pas aujourd'hui tout faire partout. Il y a 15 ans, on a fait de la réorganisation pour des raisons financières, on voit ce que ça donne. Aujourd'hui, on doit assumer d'organiser les soins en fonction des besoins des patients, de la qualité et des ressources, notamment humaines, dont on dispose.

Il reviendra à chaque service d'évaluer la charge en soins?

Il y a des indicateurs de charge en soins, qui sont utilisés dans d'autres pays, des bons et des moins bons. On va voir lesquels on prend et comment on les adapte..

Il faudra recruter des personnels…

Oui, bien sûr, pour rouvrir tous les lits fermés. Pour cela, il nous faudra augmenter le nombre de professionnels formés, notamment infirmiers, dans le cadre d'un nouveau "pacte" avec les régions. Nous allons lancer une grande initiative avec les élus locaux pour définir d'ici l'été prochain un plan d'action partagé.

Il nous faudra aussi et surtout veiller à ce que ces infirmiers n'abandonnent pas pendant leurs études ni au cours de leur première année d'exercice. Nous devons, pour ce faire, lancer tout à la fois la refonte du décret de compétences des infirmiers, et la réingénierie de la formation pour l'adapter à ces nouveaux enjeux. Les travaux sont lancés et on va avancer rapidement. On devrait avoir les résultats pour l'été, puis pour la fin de l'année.

À combien s'élèvera l'augmentation du nombre d'infirmières formées?

Il faut négocier cela avec les régions. On va commencer les discussions, avec l'objectif d'aboutir en juin. Mais nous devons être ambitieux. C'est impératif pour injecter davantage de professionnels formés dans notre système de santé.

Comment faire revenir les infirmières qui sont parties?

Il faut améliorer la qualité de vie au travail, lutter contre la pénibilité, réorganiser pour apporter plus de fluidité… redonner du sens au travail collectif et leur donner envie de revenir faire équipe.

De nouvelles revalorisations sont-elles envisagées?

De fortes revalorisations ont déjà été octroyées dans le cadre du Ségur. Si vous demandez aux soignants s'ils préfèrent une revalorisation ou de meilleures conditions de travail, ce dernier point revient beaucoup. Le président l'a dit, certains sujets de déroulement des carrières demeurent importants, et nous devons y travailler.

Allez-vous essayer de refaire passer la disposition visant à encadrer l'intérim des professions de santé censurée par le Conseil constitutionnel dans le cadre de la LFSS 2023?

Nous n'avons pas pu, à ce stade, rétablir cette mesure via la proposition de loi Rist [cf dépêche du 11/01/2023 à 12:24], mais je suis tenace. Je tiens à ce que nous parvenions à mettre en oeuvre cette disposition. Pour des raisons de qualité de prise en charge, et de formation des professionnels, il ne doit plus être possible d'exercer en intérim dès que l'on sort de l'école. Pour l'intérim médical, je l'ai annoncé, nous mettrons en oeuvre les dispositions de la précédente loi Rist dès ce printemps: tout le monde doit s'y préparer, et nous avons une responsabilité collective à réussir cette échéance importante.

Financement: une équipe spécifique pour penser le nouveau système

S'agissant du nouveau modèle de financement des établissements de santé évoqué par Emmanuel Macron, que comprendra la partie de rémunération sur objectifs de santé publique (cf dépêche du 06/01/2023 à 17:19)?

La réflexion derrière, c'est toujours la même: comment on incite à répondre aux besoins de santé de la population d'un territoire; quels sont les besoins de santé d'un territoire; quels moyens on met en face de ces besoins et à qui [on les verse], sachant qu'on ne va pas faire de doublon.

On peut appeler cela financement populationnel ou sur objectifs de santé publique, peu importe le nom, l'objectif reste le même: c'est de répondre aux besoins de santé de la population et d'intéresser collectivement les acteurs du système de santé à ce que l'état de santé de nos concitoyens s'améliore. Cela doit constituer une partie importante du financement. Le président l'a dit, une partie de financement restera un financement en fonction de l'activité. Et il doit y avoir une partie sur la qualité et la pertinence des soins.

Et les missions d'intérêt général (MIG)?

Cette partie n'est pas remise en question. [Il faut voir] comment on positionne ces MIG dans le cadre d'un nouveau financement global des activités de soins et de prévention.

Qui va travailler dessus?

Nous sommes en train d'y travailler. L'objectif est de constituer une équipe spécifique dédiée à ce sujet, associant les directions du ministère, ainsi que des personnalités extérieures, des personnes qui vont nous aider à réfléchir un peu hors du cadre et se projeter dans quelque chose de nouveau. Il faut qu'on essaye d'inventer un système qui donne du sens à l'engagement et au travail de tous. On l'a fait sur les urgences qui ont maintenant un financement populationnel, à l'activité et à la qualité. On voit selon quelle méthodologie avancer.

Peut-on dire pour autant qu'on va sortir de la tarification à l'activité (T2A)?

On ne garde pas la T2A mais on gardera une partie de rémunération à l'activité. L'objectif est d'avoir un financement beaucoup plus mixte de notre système de santé, plus lisible aussi, et cohérent avec une approche liée aux besoins de santé de la population. Donc oui, nous allons sortir de la T2A.

Quelle part pourrait prendre la partie du financement à l'activité?

Nous allons y travailler avec tous les acteurs, mais l'objectif est qu'il ne soit plus majoritaire, à l'hôpital comme dans les cliniques, tous les acteurs devant être régis par les mêmes règles.

Ce nouveau modèle pourrait-il être intégré dès le PLFSS 2024?

L'objectif est au minimum d'y poser les jalons de cette sortie du tout T2A pour les établissements de santé.

L'expérimentation de dotation populationnelle en médecine prévue dans la LFSS 2021 a eu du mal à être mise en oeuvre en raison de la crise sanitaire. Va-t-elle être poursuivie ou s'arrêter à cause des réflexions sur le nouveau modèle?

Il n'y a pas d'abandon pour le moment, nous verserons cette expérimentation dans la réflexion globale sur le modèle de financement. On va voir comment on avance mais on risque d'avancer plus vite.

Fin de la garantie de financement: une mission Igas et IGF en cours

À la suite de la fin de la garantie de financement, les fédérations hospitalières ont demandé la mise en place d'un système intermédiaire pour les établissements en difficulté (cf dépêche du 17/11/2022 à 19:29). Quand cela doit-il aboutir?

Ce sera rapide. Dans les semaines qui viennent. On est en train de travailler dessus, avec l'aide d'une mission de l'inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l'inspection générale des finances (IGF).

Et quand devrait être signé le nouveau protocole d'accord sur l'évolution pluriannuelle des ressources des établissements?

Nous devons intégrer la réflexion sur ce nouveau protocole dans le travail global sur l'évolution du financement des établissements. Ce sera évidemment lié.

Quelle forme prendra la reconnaissance des établissements de santé qui participent à la permanence des soins?

Je tiens beaucoup à la notion de responsabilité collective. L'objectif est que sur un territoire, la charge soit partagée, et que tout le monde participe réellement, comme le président l'a dit.

Retraites: une "attention particulière" portée au secteur de la santé Interrogé par APMnews sur le sujet des retraites, François Braun confirme que "les nouvelles règles concerneront donc bien la fonction publique, et notamment la fonction publique hospitalière [FPH]" (cf dépêche du 11/01/2023 à 10:29). "Les aides-soignants de la [FPH] qui sont en catégorie active continueront de pouvoir partir plus tôt", assure-t-il. "Nous allons conduire la réforme avec des mesures d'accompagnement, à la fois pour le secteur public comme pour le secteur privé", explique le ministre. La retraite progressive, qui permet de travailler à temps partiel et de toucher une partie de sa retraite, "sera élargie à la fonction publique". "Les parcours de carrière seront plus fluides grâce notamment à la prise en compte des périodes comme contractuels avant titularisation sur un métier en catégorie active", ajoute-t-il. "La prévention de l'usure professionnelle sera une priorité très forte", poursuit François Braun. Dans le secteur privé, cela se traduira "par un accès et des droits plus importants au titre du compte professionnel de prévention et des moyens renforcés pour la prévention financée par la branche AT-MP [accident du travail et maladie professionnelle]". Dans le public, cet engagement passera par "la mobilisation d'un fonds de prévention financé par l'assurance maladie", qui "permettra la conduite d'actions de promotion et de prévention de la santé, ainsi que le déploiement de dispositifs d'aménagement de carrière, notamment en fin de carrière". La mission confiée à Sophie Lebret et Rodolphe Soulié (cf dépêche du 11/01/2023 à 18:51 et dépêche du 13/01/2023 à 11:08) "vise à identifier et concerter avec les parties prenantes, notamment les organisations syndicales, la nature et les actions à mener par ce fonds". Le sujet de la retraite des professionnels hospitalo-universitaires "fera l'objet de discussions spécifiques", ajoute François Braun.

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