Actualités de l'Urgence - APM

La CRC s'est penchée sur les comptes et la gestion des deux établissements, ainsi que sur le groupement de coopération sanitaire (GCS) "Cité sanitaire nazairienne" créé en mai 2008, dans un rapport mis en ligne lundi.

Le GCS (de droit public) est titulaire du bail emphytéotique hospitalier (BEH) signé avec l'organisme propriétaire du foncier sur lequel a été livrée la Cité sanitaire en 2012.

Ce type de bail engage le GCS à payer pendant 35 ans un loyer qui comprend: le paiement des coûts de construction, les coûts de financement ainsi que le paiement de diverses prestations d'exploitation, de maintenance et de renouvellement sur le site.

Le BEH, à l'origine, a été signé entre le GCS et une société par actions simplifiée (SAS) codétenue par quatre actionnaires. Cette SAS "est désormais détenue à 100% par une filiale luxembourgeoise d'une banque privée britannique", détaille la CRC.

"Les contrôles, qui ont porté sur les exercices 2017 et suivants, ont eu pour objet la situation respective de ces deux établissements […]ainsi que leur coopération au sein de l'ensemble que constitue la Cité sanitaire", précise-t-elle.

Des locaux "sous-dimensionnés" et d'importants projets d'extension

La CRC souligne les "besoins d'extensions" de la Cité sanitaire, en raison des évolutions démographiques rapides sur le littoral Loire-Atlantique. Avant la livraison du site en 2012 (cf dépêche du 02/03/2012 à 14:56), et sur la base des données et des projections démographiques de l'Insee, "l'évolution de la population du bassin de santé de Saint-Nazaire était estimée à 247.605 habitants en 2000, 260.662 habitants en 2010 et 268.947 habitants en 2020", observe-t-elle.

Or, le bassin a recensé plus de 300.000 habitants en 2020, soit 30.000 de plus qu'estimé.

De plus, un rapport du Centre national de l'expertise hospitalière (CNEH), qui a réalisé l'étude préalable à l'élaboration du projet médical commun de la Cité sanitaire, projetait en 2004 le besoin de créer 674 lits et places. "En 2022, la Cité sanitaire en compte 635", ont comparé les auteurs. "La différence est donc de presque 40 lits et places en moins, pour une population en réalité supérieure de plus de 11% à celle attendue".

"Surdimensionnée à l'origine, la Cité sanitaire se révèle aujourd'hui globalement sous-dimensionnée au regard de son importante activité de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), et de l'évolution démographique locale", synthétise le CRC.

Malgré ce "sous-dimensionnement", la CRC met en avant "l'efficience" de la Cité sanitaire, compte tenu de sa surface et de ses moyens médicaux. "Comparés à des établissements de santé de taille semblable, le centre hospitalier de Saint-Nazaire [CHSN] et la clinique mutualiste de l'Estuaire [CLME] révèlent une activité beaucoup plus dynamique et particulièrement efficiente au regard du nombre de personnels médicaux et du nombre de lits et places", a-t-elle reconnu.

L'étude de la CRC a été menée en parallèle d'une enquête sur l'accueil et le traitement des urgences sur le site. Cette étude publiée en juillet, avait aussi mis en exergue des "urgences saturées" en raison de "locaux exigus" et d'un "manque de lits d'aval" (cf dépêche du 07/08/2024 à 18:12).

Pour faire évoluer ses capacités, la Cité sanitaire a adopté un schéma directeur immobilier (SDI) jugé "très ambitieux" par la CRC. Ce schéma, validé par l'agence régionale de santé (ARS), prévoit à horizon 2030, une augmentation de capacités de 70 lits et places, qui seraient "essentiellement crées au CHSN", a dévoilé le rapport.

"Il s'agirait en priorité d'augmenter, au CHSN, les capacités de l'UHCD [unité hospitalière de courte durée] des urgences, du SSR [SMR] spécialisé de cardiologie, du service de gériatrie (médecine), et de l'obstétrique, et à la CLME, des places dans les services de chirurgie et de médecine polyvalente", détaille la CRC.

Les travaux devraient augmenter la surface de la Cité sanitaire, actuellement de 85.022 m², de plus de 14.000 m² supplémentaires. Le montant de l'investissement est estimé à "113 M€ toutes taxes comprises".

Un schéma immobilier "compromis" par les relations "dégradées" avec le propriétaire du BEH

La CRC estime que la réalisation de ce schéma immobilier "est aujourd'hui compromise", en raison des relations "très tendues" avec la société titulaire du bail emphytéotique hospitalier (BEH), "dont l'autorisation est nécessaire" pour les travaux d'aménagement.

Elle fait savoir que "dès la réception de l'ouvrage, au moment de la prise de possession du bâtiment, des milliers de réserves ont été faites par le GCS". "Des désordres constructifs sont en effet apparus, ou demeurent".

"Trois contentieux ont été menés ou sont en cours devant le tribunal administratif de Nantes", détaille-t-elle. Deux d'entre eux ont été menés à la demande du GCS, qui a estimé avoir subi des "défaillances répétées du réseau d'adduction en eau potable" et des "non-conformités techniques constatées lors de l'achèvement de la garantie décennale".

Le troisième contentieux, mené à la demande de l'emphytéote, conteste "l'imposition de pénalités" [par le GCS] en raison "des fuites à la verrière du hall d'accueil". Ces pénalités ont consisté en des "retenues sur le paiement du loyer" par le GCS.

Une commission de conciliation a été désignée à l'été 2022, à la suite d'une demande de l'ARS Pays de la Loire. "Malgré l'élaboration en octobre 2022 d'un projet de protocole de conciliation par la commission, discuté jusqu'en janvier 2023, ces échanges n'aboutirent pas", constate la CRC.

"Les nombreux désordres apparus […] ne sont pas encore totalement levés, plus de 10 ans après l'ouverture de la Cité, malgré deux protocoles transactionnels et six avenants au BEH", déplorent les auteurs du rapport. "De nouveaux désordres sont depuis apparus, et chaque nouveau sujet […] est l'occasion de trop longues négociations qui accroissent la dégradation de ces relations", concluent-ils.

La CRC rappelle que le plus gros investissement immobilier de la Cité sanitaire a consisté en la création d'un local de 200 m². Ce local a accueilli en 2021 un appareil de tomographie par émission de positons couplée au scanner (TEP-Scan) au service de la clinique mutualiste de l'Estuaire (cf dépêche du 07/10/2021 à 17:49).

"A cette occasion, le GCS a alerté sur la durée, excessive à ses yeux, des discussions avec l'emphytéote. Le GCS craint que de tels délais se répètent pour les projets immobiliers à venir et fassent obstacle à leur réalisation, ou les contraignent excessivement", font remonter les auteurs du rapport.

Par ailleurs, la CRC note qu'en raison des "relations très dégradées" entre les parties, les charges d'honoraires du GCS "ont très fortement augmenté". Le 13 mars 2023, le GCS a sollicité une aide financière de l'ARS pour financer ces nouvelles charges.

Au vu de ces relations dégradées, la CRC envisage trois scénarios possibles concernant le futur de ce partenariat: "l'essai, conclusif, d'une nouvelle conciliation, permettant d'apaiser ces relations; la poursuite de la voie contentieuse, alors qu'il reste encore 20 ans avant l'échéance du BEH; la résiliation anticipée du BEH, avec un risque de coût élevé pour les finances publiques".

L'absence d'inscription comptable du BEH rend les comptes des établissements "insincères"

La CRC estime aussi que "l’absence d’inscription comptable du BEH" rend insincères les comptes du GCS Cité, du CHSN et de la CLME.

"La Cité sanitaire et son BEH n’ont jamais été enregistrés au bilan du GCS titulaire", dénoncent les auteurs. "Son amortissement n’a donc jamais été doté et les dépenses de gros entretien renouvellement (GER) mises principalement à sa charge par le BEH n’ont jamais fait l’objet d’une programmation précise".

La CRC estime que le GCS et ses établissements membres doivent en conséquence régulariser ces éléments,"'qui obèrent à court et moyen terme le bon fonctionnement du service public et rendent insincères leurs comptes".

Elle ajoute que "les dépenses de gros entretien renouvellement (GER), mises principalement à sa charge par le BEH, n’ont jamais fait l’objet d’une programmation précise et non pas été suffisamment réalisées jusqu’en 2023".

Elle recommande donc, à travers ses conclusions, de faire "enregistrer comptablement au bilan, en 2024, la construction de la Cité sanitaire et son bail emphytéotique". Elle demande également de "faire certifier les comptes" à l'exercice 2024, et de "réaliser les dépenses de gros entretien et de renouvellement à la charge du GCS afin de maintenir la capacité de la cité sanitaire à assurer le service public hospitalier, conformément aux stipulations du BEH.

"Ces recommandations constituent des injonctions, qui auront inévitablement des impacts budgétaires et financiers considérables pour nos structures, même si nous partageons leurs justifications", ont réagi le centre hospitalier (CH) de Saint-Nazaire et la clinique mutualiste de l'Estuaire dans une lettre commune adressée en août à la présidence de la chambre régionale des comptes.

"Le besoin de l'agrandissement de l'infrastructure […] est une nécessité au regard de la saturation régulière des deux établissements", ont-ils acquiescé. "La disparition totale, 12 ans après l'entrée dans ces locaux, de surfaces disponibles, y compris pour faire face aux tensions saisonnières [...] à travers l'ouverture d'une unité saisonnière constitue une préoccupation majeure qui n'est malheureusement pas relevée" dans le rapport, ont-ils toutefois complété.

CRC Pays de la Loire, "La cité sanitaire de Saint-Nazaire"

al/san/APMnews