Actualités de l'Urgence - APM

La chambre régionale des comptes (CRC) d'Ile-de-France a publié fin septembre un rapport portant sur le CH Sud 77, né de la fusion, en 2017, des hôpitaux de Fontainebleau, Nemours et Montereau-Fault-Yonne (plus de 880 lits et places et plus de 500 places d'Ehpad). Depuis octobre 2023, l'établissement est en direction commune avec le GHSIF.

Parmi ses observations, la chambre estime que le projet médical du CH Sud 77 n'est "pas articulé" avec celui du GHISF (Melun et Brie-Comte-Robert), établissement support du groupement hospitalier de territoire (GHT) Sud 77. Elle recommande d'y remédier dans le cadre d'un projet médical partagé (PMP) à réaliser pour le GHT.

La chambre souligne que le CH Sud 77 a "dès l'origine contesté ce GHT qui a finalement été mis en veille par l'agence régionale de santé (ARS)" (cf dépêche du 25/01/2023 à 14:19 et dépêche du 21/03/2022 à 17:51). Avec les fusions opérées, ce GHT ne compte plus que les deux établissements désormais en direction commune, note-t-on.

"L'absence de formalisation d'un PMP ne peut être reproché de manière unilatérale au CH Sud 77", commente Benoît Fraslin dans sa réponse à la CRC, datée d'avril. "Face à cette carence, les obligations de l'établissement ont néanmoins été remplies et le projet d'établissement 2022-2027 [du CH Sud 77] trace bien des perspectives les plus explicites possibles, au regard de l'atteinte des objectifs du PRS [projet régional de santé] d'une part et de l'absence de PMP d'autre part".

La direction commune ouvre par ailleurs une nouvelle "fenêtre d'opportunité", ajoute-t-il. "Ainsi, la deuxième partie de l'année 2024 devrait voir débuter l'élaboration d'un nouveau projet d'établissement pour le GHSIF et la révision du projet d'établissement 2022-2027 du CH Sud 77". Les deux documents "coordonnés seront plus efficaces qu'un PMP à connotation formelle et probablement générateurs d'une dynamique nouvelle et ambitieuse", assure Benoît Fraslin.

Par ailleurs, "la stratégie de constitution de FMIH [fédérations médicales inter-hospitalières] dépassant le cadre du GHT est aujourd'hui largement partagée par les instances de gouvernance dans lesquelles s'implique fortement la communauté médicale".

Sollicité par APMnews, le CH a précisé mardi qu'a été lancée "en juin dernier une démarche commune visant à réviser le projet d'établissement du CH Sud 77 et adopter celui du GHISF début 2025, avec un horizon à 2030".

"A l'initiative des pôles d'activité des deux établissements, l'approfondissement et la structuration de nouvelles fédérations médicales inter-hospitalières constitueront le cœur des projets médicaux", précise l'établissement. La mise en place d'une direction commune "et les conventions d'affiliation avec le GHU Henri Mondor [AP-HP] représentent des outils pour accompagner la dynamique médicale".

"Nous poursuivons par ailleurs un programme d'investissement soutenu, afin de soutenir l'activité et offrir des conditions d'accueil et de travail optimales", a aussi fait savoir le CH à APMnews. Il cite ainsi la finalisation de la dernière tranche du nouvel hôpital de Fontainebleau (cf dépêche du 25/01/2023 à 14:19), la poursuite de la restructuration du site de Montereau-Fault-Yonne, la "rénovation lourde" du bâtiment de santé mentale à Nemours, ainsi que la rénovation de l'Ehpad du Pays de Fontainebleau.

Dans leur rapport, les magistrats financiers estiment que "l'impulsion d'une stratégie d'établissement cohérente avec les autres établissements du GHT est d'autant plus essentielle que le CH Sud 77 a peiné à maintenir son positionnement sur le territoire et affiche des parts de marché en recul sur deux tiers de ses disciplines".

Ils soulignent néanmoins "des signes de reprise" de l'activité depuis 2021, celle-ci apparaissant "confortée en 2023".

Relance de l'activité

Le CH "a clairement retrouvé sa dynamique d'activité pré-crise durant l'année 2022", précise son directeur dans sa réponse à la CRC. "En 2023, le nombre de RSS [résumés de sortie standardisés] est ainsi supérieur de 5,4% à celui de 2022, alors que la moyenne nationale est estimée autour de 1%". Pour le directeur, "le constat d'un retard de rattrapage par rapport à la plupart des autres établissements est ainsi aujourd'hui strictement démenti".

Certains secteurs d'activité connaissent néanmoins une stagnation, "voire une baisse durable de l'activité", comme le pôle femme-parent-enfant qui, "à l'instar de la plupart des établissements de santé, est touché par une baisse du taux de natalité sur le territoire".

Par ailleurs, comme pointé dans le rapport de la CRC, le CH Sud 77 "a fortement accentué sa dynamique de développement de l'activité chirurgicale, notamment en urologie ces dernières années". Cette dynamique "se poursuit avec de nombreux recrutements de praticiens, l'optimisation de salles de bloc du site de Montereau-Fault-Yonne, ainsi que l'ouverture fin 2024 de deux nouvelles salles sur le site de Fontainebleau", poursuit le directeur dans sa réponse.

La chambre régionale des comptes met par ailleurs en cause l'organisation de l'établissement sur trois sites, "un choix de santé publique non couvert par les dispositifs de financement", ou du moins partiellement, qui expliquerait selon elle une "faible efficience".

La chambre observe "des surcoûts" liés au maintien des trois services des urgences, qui répondent néanmoins "aux besoins du territoire", caractérisé par le manque de solutions en ville.

Le maintien de deux maternités (à Fontainebleau et Montereau), "en raison d'enjeux de proximité, semble peu conciliable avec le respect des seuils de sécurité préconisés par l'Académie de médecine, puisque la maternité de Montereau affiche un nombre d'accouchements tendanciellement en baisse et désormais inférieur à 500", considère-t-elle également. Elle reconnaît néanmoins que le maintien d'une maternité à Montereau est "conforté par le nouveau projet régional de santé".

Si la CRC souligne fournir des estimations d'activité "en année pleine" pour cette maternité, le directeur de l'établissement juge que les chiffres présentés "ne prennent toutefois pas en compte [sa] fermeture en 2022 durant plusieurs mois pour travaux".

En 2023, le CH Sud 77 se trouvait, selon la chambre, "dans une situation financière délicate, résultat d'un cycle d'investissements intensifs engagés en 2017, en voie d'achèvement", mais dont il doit "assumer les conséquences [en matière] d'endettement et d'amortissements".

Dans sa réponse à la chambre, le directeur de l'établissement rectifie cette appréciation négative, en précisant les chiffres disponibles en avril.

En 2023, le déficit du budget principal du CH "s'élève à -2,3 millions" (contre -8,2 millions en 2022), "soit 0,9% des produits", a précisé l'établissement à APMnews.

"Ce net redressement de notre situation financière s'explique notamment par une activité en hausse de 5,4% en 2023 (+14% en 2024 à ce stade de l'exercice), néanmoins atténuée par l'augmentation de nos charges exogènes comme tous les établissements".

La marge brute "se redresse à 3,3% et la CAF [capacité d'autofinancement] à 2% en 2023". Le taux d'endettement est "stabilisé à 33%".

La valorisation de l'activité de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) a "atteint en 2023 91,85 M€, contre 82,81 M€ en 2022, sout une hausse de près de 11%".

Dans sa réponse à la chambre, Benoît Fraslin aborde également la situation des Ehpad de l'établissement, répartis sur trois sites, qui pour la chambre apparaissent "dans l'ensemble plus coûteux que [les] autres établissements publics du département".

Leurs tarifs "restent modérés, malgré la mise en service très récent de constructions neuves", selon Benoit Fraslin. Les Ehpad sont "par ailleurs habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale à l'hébergement". Alors que la chambre tend à expliquer un faible taux d'occupation par les tarifs, "le lien entre [ces derniers] et les taux de remplissage actuels est ainsi peu évident", rétorque le directeur. Il souligne en revanche des "éléments de contexte", par exemple liés aux effectifs et aux effets de la crise sanitaire du Covid.

La chambre rapporte que l'agence régionale de santé (ARS) a indiqué "avoir engagé une démarche de rééquilibrage entre le sud et le nord du département en lien avec le conseil départemental".

A l'Ehpad du pays de Fontainebleau, une suppression de 60 places a été proposée aux autorités de tarification, explique Benoît Fraslin dans sa réponse. Elle pourrait "permettre la transformation d'une partie de l'activité de l'Ehpad ou encore la vente d'une partie des locaux".

Ces 60 places, "déjà désinstallées", sont "bien remises à disposition de l'ARS pour les positionner dans d'autres établissements du département", a précisé le CH Sud 77 à APMnews.

Pour le directeur du CH, la mention d'un "défaut d'attractivité" ne correspond pas non plus "à la réalité" de l'établissement, écrit-il également dans sa réponse aux magistrats financiers. Le taux de postes vacants "est faible pour un établissement d'Ile-de-France, oscillant entre 2 et 2,5%".

Rapport de la chambre régionale des comptes 

mlb/jyp/APMnews