Actualités de l'Urgence - APM

SAINT-NAZAIRE (Loire-Atlantique), 7 août 2024 (APMnews) - Les urgences du centre hospitalier (CH) de Saint-Nazaire sont régulièrement saturées en raison de l'exiguïté des locaux et de l'insuffisance des lits d'aval, constate la chambre régionale des comptes (CRC) Pays de la Loire dans un rapport publié en juillet.

"Dès son ouverture [en 2012], le service d'accueil des urgences du CH de Saint-Nazaire a souffert de l'exiguïté de ses locaux. [Alors qu'il était] prévu initialement pour 140 passages par jour, ce sont dès l'ouverture de la Cité sanitaire une moyenne de 160 patients qui se sont présentés quotidiennement, chiffre porté aujourd'hui à plus de 170 passages par jour", relève ce rapport consacré au service d'accueil des urgences du CH de Saint-Nazaire sur les exercices 2017 et suivants.

La Cité sanitaire regroupe le CH de Saint-Nazaire et la clinique mutualiste de l'Estuaire (Hospi Grand Ouest), dans un même ensemble immobilier dans le cadre de deux baux emphytéotiques hospitaliers (BEH), rappelle-t-on.

Dans un bassin dont la population est en progression, notamment les personnes âgées, la structure est régulièrement saturée avec "une activité dense et de moins en moins fluide, malgré un nombre de passages stable sur la période examinée" (2017-2021) de l'ordre de 60.000 par an. Les urgences du CH de Saint-Nazaire représentent 7% de l'activité des urgences des Pays de la Loire, au quatrième rang après les CHU de Nantes et d'Angers et le CH du Mans.

L'activité est caractérisée par de fortes variations saisonnières durant l'été en raison de l'accueil de nombreux estivants sur le territoire (jusqu'à 260 passages par jour).

La CRC constate aussi une augmentation importante des durées des passages (de 4h24 à 5h58 sur la période étudiée) et la croissance continue du nombre de patients âgés hospitalisés dans le service et dans les lits du CH en provenance des urgences (+7,3% pour les plus de 80 ans).

"Cette évolution est un des marqueurs des difficultés de sortie de ces patients dans la filière d'aval, en hospitalisation ou pour le retour à domicile". "La fermeture de nombreux lits d'aval dans le département rend les dispositifs de fluidification du circuit d'hospitalisations non programmées peu opérationnels", pointe-t-elle.

Une organisation médicale efficiente malgré la vacance de postes d'urgentiste

"Sans être dans une situation de pénurie de personnels médical et paramédical, le recrutement de personnel est difficile dans les disciplines les plus en tension dont le personnel des urgences. Plusieurs postes de médecin urgentiste sont continuellement vacants. En conséquence, le personnel médical s'adapte à la densité de la prise en charge des patients grâce à une mobilisation soutenue", poursuit la CRC.

Le rapport souligne l'intérêt de la fédération médicale inter-hospitalière (FMIH) qui regroupe les quatre services d'urgence publics du département dans le cadre du groupement hospitalier de territoire (GHT) Loire-Atlantique et qui met à disposition des médecins urgentistes recrutés par le CHU de Nantes, établissement support.

L'adaptation aux variations saisonnières d'activité est rendue possible grâce à l'augmentation du temps clinique posté des médecins urgentistes et au recrutement de médecins généralistes libéraux. Le recours à l'intérim médical reste "modéré" bien qu'en croissance forte (255.000 € en 2022 contre 97.000 € en 2021).

"Des travaux d'extension bâtimentaire sont en cours de réflexion. Leur réalisation est conditionnée à l'accord de l'emphytéote, d'une part, et aux possibilités de financement par le centre hospitalier, d'autre part", ajoutent les magistrats.

Ils mentionnent que la réorientation des patients à l'entrée des urgences est en cours d'expérimentation, tandis que la régulation par le centre 15 n'a pas été utilisée. Et l'impact du service d'accès aux soins (SAS) expérimenté depuis mars 2021 dans le département n'est pas encore mesurable faute de données disponibles.

L'organisation des soins non programmés par les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), de création récente, est "un enjeu majeur" pour les urgences de la Cité sanitaire, afin d'orienter vers la médecine de ville les patients ne nécessitant pas de prise en charge par son plateau technique, notent les magistrats.

La filière de soins d'hospitalisation non programmée sur l'ensemble de la Cité sanitaire "mériterait d'être optimisée par une mutualisation entre le CH et la clinique des deux cellules de gestion des lits et par la systématisation de la coordination des dispositifs d'anticipation et de gestion des tensions hospitalières", avance le rapport, qui fait quatre recommandations au total.

Le renforcement du partenariat entre le CH et la clinique mutualiste de l'Estuaire, voire un portage commun pour l'organisation et le fonctionnement des urgences est une option à envisager, en raison de l'imbrication architecturale et fonctionnelle des deux établissements, préconisent ses auteurs.

La CRC conseille aussi d'assurer le suivi spécifique des restes à recouvrer des recettes issues des guichets de facturation des urgences des patients admis et d'adopter une comptabilité analytique fondée sur la méthode des coûts complets. Elle préconise en outre de "formaliser la procédure de saturation des urgences en lien avec la clinique".

Des évolutions capacitaires nécessaires très attendues en interne

"Ce rapport s'inscrit dans un contrôle plus large puisque devrait être publié probablement à la rentrée un rapport sur la gestion des deux établissements qui forment la Cité sanitaire […] et la gestion de leurs trois structures de coopération mises en œuvre depuis 2012", a précisé Julien Couvreur, directeur du CH de Saint-Nazaire, dans un entretien accordé à APMnews la semaine dernière.

"Le rapport sur les urgences objective une situation connue en interne. Le plus frappant est le sous-dimensionnement du service en termes de surface et le fait que ce sujet soit déjà ancien", a-t-il estimé.

Il a regretté que l'enjeu capacitaire ne soit pas davantage souligné: "Les problématiques rencontrées aux urgences sont liées avant tout à un déficit de capacités d'accueil en hospitalisation à l'échelle de la Cité sanitaire, en particulier sur les lits de médecine."

Le CH a déjà optimisé l'organisation du service après un audit. "Nous avons pu redimensionner le service des urgences pour faire face au nombre de passages en hausse mais ce qui forme un goulet d'étranglement aujourd'hui, c'est le déficit capacitaire en lits de médecine et jusqu'aux lits de soins médicaux et de réadaptation (SMR) sur place et sur le secteur de l'ouest de la Loire-Atlantique", a-t-il expliqué.

Il en veut pour preuve une aggravation des durées moyennes de séjour (DMS) liée au manque de lits de SMR, qui a un retentissement sur le fonctionnement des urgences "quand le matin on se retrouve avec une dizaine de patients qui ont passé leur nuit aux urgences faute de lits d'hospitalisation".

Des modifications ont été faites au sein des locaux existants et le CH s'est doté d'outils supplémentaires comme une salle d'accueil des urgences vitales "bien en place et qui est très utile".

"Il faudrait maintenant qu'on puisse avoir plus de mètres carrés pour avoir des box en plus grand nombre, des salles d'attente dans lesquelles les patients ne seraient pas à touche-touche et augmenter notre capacité d'hospitalisation de courte durée. On a une UHCD [unité d'hospitalisation de courte durée] de 10 patients quand il en faudrait le double", a-t-il poursuivi.

Des projets immobiliers

En 2022, le CH a élaboré un schéma directeur immobilier (SDI) en partenariat avec la clinique voisine pour l'ensemble de la Cité sanitaire avec une évaluation de l'évolution nécessaire des besoins capacitaires et en mètres carrés pour un montant de plus de 100 millions d'euros (M€). Il a été transmis à l'agence régionale de santé (ARS) Pays de la Loire et "nous sommes en attente de retours".

Le nombre de passages aux urgences n'augmente plus (79.424 en 2022 et 77.219 en 2023) mais la part de patients hospitalisés et de patients de plus de 75 ans progresse et avec les perspectives démographiques annoncées, "c'est maintenant qu'il faut s'occuper d'augmenter le capacitaire en hospitalisation", a-t-il souligné.

Depuis cet été, des réorientations vers la ville sont réalisées avec presque 20 réorientations certains jours.

Le SDI prévoit de construire un bâtiment pour étendre les surfaces des urgences et sur les niveaux supérieurs, étendre les capacités d'hospitalisation. Cela permettrait aussi de réunir les espaces de consultation actuellement répartis sur différents étages et de regrouper la chirurgie ambulatoire.

Une autre opération envisagée est la construction sur le site Heinlex, deuxième site du CH distant de quelques centaines de mètres, d'un bâtiment de SMR "pour dégager une soixantaine de lits des services de la Cité sanitaire" en partenariat avec la clinique.

En attendant une décision sur ces projets, le CH de Saint-Nazaire va finaliser en novembre le déménagement de son unité de soins palliatifs, opération qui va libérer une dizaine de lits sur la Cité sanitaire qui pourront devenir des lits de médecine polyvalente et à la fin du 1er trimestre 2025, une unité d'orthogériatrie d'une dizaine de lits sera créée.

Pour mener une opération immobilière de plus grande envergure comme il est souhaité, Julien Couvreur sait que ce ne sera pas facile, y compris juridiquement, car il faut parvenir à négocier un avenant au contrat initial du BEH.

S'agissant de la mutualisation recommandée avec la clinique, le directeur du CH y souscrit complètement. "Cela va soutenir les démarches que nous avions engagées jusqu'à présent", a-t-il déclaré.

La recommandation qui concerne la facturation en lien avec la réforme sur les urgences est "quasiment déjà traitée". A propos de la deuxième qui concerne la méthode comptable, le directeur souligne que le CH a terminé son sixième exercice consécutif en excédent (+5 M€ sur 300 M€ tous budgets confondus en 2023).

A propos de la quatrième recommandation (formaliser une procédure de saturation des urgences), il estime qu'il faut aller plus loin pour régler le problème de fond: réfléchir au besoin capacitaire immédiat et futur au regard des projections démographiques et "cela devrait aider à soutenir les projets immobiliers de l'établissement".

"100% de nos capacités sont exploitées toute l'année, y compris l'été: on ne ferme pas de lits quand la population triple et nous ne pouvons plus ouvrir d'unité saisonnière en hiver pour les épidémies", a-t-il cité.

"L'effet de saturation des urgences se chronicise: il revient de plus en plus souvent et dure de plus en plus longtemps, ce qui montre bien qu'on a un sujet capacitaire d'abord à traiter", a-t-il conclu.

CRC Pays de la Loire, "Enquête sur l'accueil et le traitement des urgences à la cité hospitalière de Saint-Nazaire"

sl/nc/APMnews