Actualités de l'Urgence - APM

SAINT-MALO (Ille-et-Vilaine), 13 novembre 2024 (APMnews) - Un groupe de travail commun aux Sociétés françaises de médecine d'urgence (SFMU) et neurovasculaire (SFNV) prépare des recommandations de pratique clinique pour faire reconnaître comme une priorité le temps de transfert interhospitalier des patients avec un accident vasculaire cérébral (AVC) candidats à une thrombectomie mécanique et réduire le délai d'accès à ce traitement, selon une communication présentée à la journée nationale des référents et animateurs ARS des filières AVC, mercredi à Saint-Malo.

La prise en charge de l'AVC ischémique à la phase aiguë a progressé de manière importante avec la thrombolyse intraveineuse puis la thrombectomie mécanique. Ces actes sont réalisés respectivement dans les 135 unités neurovasculaires (UNV) et les 42 centres de neuroradiologie interventionnelle (NRI) que comporte la France.

Ainsi, un patient avec un AVC avec une occlusion proximale candidat à une thrombectomie doit être transféré vers un centre de NRI pour être traité s'il est initialement pris en charge dans une UNV de proximité ou un service d'accueil des urgences (SAU).

"En 2024, moins d'un tiers des UNV disposent d'un plateau technique permettant un traitement endovasculaire. Or, la majorité des patients sont initialement pris en charge dans une UNV de proximité et doivent ensuite être transférés. Au total, 70% des cas d'AVC recevant un traitement endovasculaire ont fait l'objet d'un transfert interhospitalier, selon le registre ETIS, et le temps médian du transfert est de 161 minutes", a rapporté la Pr Sandrine Deltour de l'hôpital Raymond-Poincaré à Garches (Hauts-de-Seine).

Les données scientifiques montrent que le délai d'administration de la thrombolyse et celui de la thrombectomie ont un effet clinique. Ainsi, l'évolution neurologique à trois mois dépend du délai d'administration de la thrombectomie donc du délai de transfert interhospitalier mais la thrombolyse ne doit pas retarder la thrombectomie.

Le retard dans le transfert du patient peut générer des complications mineures (10% à 23% des cas) et majeures (0% à 4,3%), ces dernières correspondant à des complications nécessitant une action médicale et/ou mettant en jeu le pronostic vital.

"Le transfert est une urgence absolue. Time is brain. Transfert time is brain! C'est un message difficile à faire passer aux urgentistes", a insisté la Pr Deltour. "Pour des urgentistes, la thrombectomie n'est pas une urgence."

A partir de ce constat, en septembre 2023, la SFNV et la SFMU ont constitué un groupe de travail commun afin de définir, à partir de la littérature, les modalités de transfert interhospitaliers des patients ayant un infarctus cérébral aigu le nécessitant pour être traités.

Les 13 experts (six urgentistes et sept neurologues vasculaires) mandatés ont émis des recommandations de pratique professionnelle selon la méthode GRADE à cinq questions posées.

Ainsi, à la première question concernant un patient pris en charge dans un centre sans NRI et éligible à une thrombectomie, le groupe de travail suggère, avec un niveau d'accord fort, de privilégier la médicalisation de son transfert afin d'améliorer son pronostic neurologique à trois mois lorsqu'au moins une des situations suivantes est présente:

• occlusion du tronc basilaire
• score NIHSS supérieur à 22
• trouble de la conscience
• détresse respiratoire
• vomissements
• trouble du rythme mal toléré
• aggravation neurologique depuis le début de la prise en charge (score NIHSS de 4 points ou plus)
• angiœdème post-thrombolyse.

En dehors de ces situations, les experts suggèrent, avec un niveau d'accord fort, de privilégier le moyen de transport le plus rapide et répondant à la deuxième question posée, de ne pas procéder systématiquement à un transfert paramédicalisé, sauf en cas de thrombolyse en cours ou de nécessité de contrôler la pression artérielle.

Concernant le recours à un transport héliporté du patient vers un centre NRI pour améliorer le pronostic neurologique à trois mois par rapport à un transport terrestre -troisième question posée, les experts suggèrent de ne pas y recourir systématiquement, sauf en cas de gain de temps avéré ou de décisions pragmatiques liées à des spécificités géographiques locales (accord fort).

A la quatrième question, le groupe de travail suggère que le Samu assure la régulation médicale du transfert, quel que soit le mode de transport utilisé et que les équipes définissent le mode de transport à utiliser en lien avec le Samu dans le but d'améliorer la qualité de la prise en charge (accord fort), en tenant compte des précédentes recommandations.

Si le moyen idéal n'est pas disponible immédiatement, il convient de choisir le moyen le plus rapide sans risque pour le patient.

Enfin, la cinquième et dernière question concerne cette fois un patient ayant bénéficié d'une thrombolyse dans un SAU sans UNV et nécessitant un transfert vers une UNV sans thrombectomie envisagée. Les experts suggèrent dans ce cas de privilégier la médicalisation du transfert afin d'améliorer le pronostic neurologique à trois mois lorsqu'au moins une des situations énumérées pour la première question se présente.

A l'exception de ces situations, la médicalisation n'est pas à privilégier.

L'article restituant l'ensemble des recommandations est en cours de rédaction, a indiqué la Pr Deltour. Un texte de référence est nécessaire pour convaincre les urgentistes de prioriser les patients candidats à la thrombectomie, en raison également du fort turn-over dans les SAU, et pour harmoniser les pratiques et proposer des moyens adaptés.

ld/ab/APMnews