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Les essais récents de thrombectomie sur une ischémie de grande taille ont utilisé des modalités d'imagerie et des fenêtres temporelles hétérogènes pour la sélection des patients, avec des résultats positifs sur l'amélioration fonctionnelle (cf dépêche du 24/05/2024 à 11:16 et dépêche du 17/10/2023 à 17:27), expliquent Osama Zaidat de la Northeast Ohio Medical University et ses coauteurs.

Dans cet essai clinique TESLA, étude pragmatique de phase 3 menée dans 47 hôpitaux américains, ils ont voulu évaluer en particulier la thrombectomie chez des patients présentant, au scanner sans contraste, un infarctus cérébral étendu touchant un gros vaisseau dans la circulation antérieure (score ASPECT entre 2 et 5).

Au total, 300 patients se présentant dans les 24 heures après la survenue de l'AVC ont été randomisés entre la thrombectomie en plus des soins habituels et les soins habituels seuls. Près de la moitié des patients ont été inscrits dans la fenêtre de 12 à 24 heures (délai médian de randomisation d'environ 11,5 heures).

La thrombectomie n'a pas montré de bénéfice significatif par rapport au traitement médical seul pour le critère principal du score de handicap à 90 jours pondéré sur l'utilité (UW-mRS, qui tient compte de la perception du patient). Il était de 2,93 points dans le groupe d'intervention contre 2,27 points pour le groupe témoin.

"Bien qu'aucun bénéfice statistiquement significatif de la thrombectomie n'ait été observé, les estimations ponctuelles étaient favorables", avec par exemple une amélioration neurologique majeure au jour 6 (évaluée avec le score NIHSS) chez 25,8% des patients traités par thrombectomie, contre 12,9% du groupe témoin, observent les auteurs.

Aucune différence significative n'a été observée sur la mortalité à 90 jours entre les deux groupes (35,3% des patients traités par thrombectomie vs 33,3% pour le groupe témoin), ni dans les taux d'hémorragie intracrânienne symptomatique à 24 heures (respectivement 4% et 2%).

En revanche, la thrombectomie a entraîné des taux plus élevés d'hématomes parenchymateux et d'hémorragie sous-arachnoïdienne.

Dans l'étude TESLA, la thrombectomie n'a pas démontré son efficacité sur l'évolution fonctionnelle à trois mois des patients avec un infarctus cérébral étendu identifié au scanner sans contraste dans les 24 heures après la survenue de l'AVC, concluent les chercheurs.

Ils ajoutent que le rôle potentiel de la thrombectomie avec cette technique d'imagerie et cette fenêtre temporelle pourrait être évalué plus en détail par des études supplémentaires.

Ces résultats reposant sur la méthode d'imagerie de l'AVC la plus couramment utilisée en pratique clinique de routine, ils fournissent une estimation importante de l'efficacité réelle de la thrombectomie chez les patients présentant des infarctus étendus, concluent les auteurs.

"On peut raisonnablement conclure que l'étude manquait de puissance", commentent Jane Khalife du Cooper University Hospital de Camden et ses collègues dans un éditorial associé. "Les résultats de TESLA complètent ceux des essais précédents" avec des critères d'entrée plus larges, ajoutent-ils.

(JAMA, publication en ligne du 23 septembre 2024 et éditorial associé)

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