Actualités de l'Urgence - APM

Ces résultats sont issus d'un travail de thèse, qui doit être publié d'ici à la fin de l'année dans La Revue de gériatrie, a déclaré la Dr Elodie Reynier du CH de Martigues, inaugurant la première session orale des sociétés régionales.

Ce travail part du constat que la proportion des personnes âgées de plus de 65 ans ne fait qu'augmenter, avec 30% attendus à partir de 2050, et que le nombre de passages aux urgences suit la même tendance, avec une hausse moyenne de +3,5% par an.

Or, le passage aux urgences est particulièrement délétère pour les patients âgés, comme l'ont montré plusieurs études, avec une augmentation des complications telles que des chutes, des débuts d'escarre, des infections nosocomiales, un déclin fonctionnel et une surmortalité dans les trois mois qui suivent, souligne la SFGG dans un communiqué.

Dans la continuité du plan de réforme des urgences annoncé en 2019 par le gouvernement et le cadre d'un appel à projets de l'agence régionale de santé (ARS) de Provence-Alpes-Côte d'Azur (Paca) "zéro passage par les urgences des 75 ans et plus", le Dr Boniface Ciampa a mis en place une équipe de coordination gériatrique d'urgence au CH de Martigues en 2021.

"C'est la première équipe gériatrique de la région Sud à avoir en fait un poste de médecin gériatre au sein même des urgences, à temps plein, dédié aux urgences, qui ne travaille pas dans le service de gériatrie des étages", a souligné la Dr Reynier.

L'équipe comprend également trois infirmières gériatriques d'urgence, une assistante sociale dévolue à cette équipe ainsi qu'une secrétaire chargée de "mettre en place des rendez-vous post-urgence et aussi une hotline", qui est utilisée en particulier pour les patients en Ehpad.

L'objectif principal de cette équipe est de pouvoir évaluer cliniquement le patient, mais également d'aborder la question de la prise en charge sociale et de prévoir, dès le passage aux urgences, le parcours de soins qui sera le plus adapté au patient afin de "vraiment apporter l'expertise gériatrique dès le début de la prise en charge".

Pour évaluer cette organisation, la Dr Reynier a mené une étude observationnelle, rétrospective, unicentrique donc, avec pour hypothèse de départ que la présence du gériatre aux urgences apporte une plus-value dans le parcours de soins du patient de plus de 75 ans.

Elle a comparé deux groupes de 200 patients tirés au sort parmi les patients inclus sur les horaires du gériatre, de 6 heures à 17 heures, sauf le jeudi et les week-ends, de juin à décembre 2022 et sur la même période en 2019 avant la mise en place de l'équipe de coordination gériatrique d'urgence.

Les patients inclus en 2022 avaient 87 ans en moyenne, contre 84 ans en 2019, mais la différence n'était pas statistiquement significative.

Des résultats "sans appel"

Avec une réduction statistiquement significative des différents critères d'évaluation, "les résultats sont sans appel". La proportion des patients hospitalisés lors de leur premier passage aux urgences est passée de 86% à 54%, celle des patients repassant au SAU à un mois de 30,5% à 10,5% et à trois mois, de 26,5% à 13%. Ils étaient 5,5% à être passés plus de trois fois au SAU en six mois en 2022, contre 17,5% en 2019.

"Les patients étaient mieux orientés dans les services puisque le gériatre appelle directement ses confrères pour discuter de la prise en charge et justifie parfois une prise en charge en cardiologie et non en gériatrie aussi, justifiant qu'il a déjà apporté son expertise gériatrique et qu'il se tient à la disposition du service", a expliqué la Dr Reynier.

Ainsi, seulement 13,9% des patients dans un service étaient en inadéquation avec le motif d'hospitalisation en 2022, contre 29,2% en 2019.

Après la mise en place de l'équipe de coordination, 26,5% des patients ont pu être transférés directement en soins médicaux et de réadaptation (SMR), en unité cognitivo-comportementale (UCC) ou en unité de soins palliatifs (USP).

L'intervention du service social est également plus importante, concernant 47% des patients en 2022, contre 19% en 2019. "L'assistante sociale dédiée à l'équipe a le temps de contacter les familles, de lancer les démarches, notamment pour les aggravations, de créer des solutions…"

En analyse multivariée, la mise en place de l'équipe de coordination gériatrique d'urgence était associée de manière significative à une baisse des hospitalisations, avec un risque relatif rapproché (OR) de 0,113, des inadéquations de services et des motifs d'hospitalisation, avec un OR de 0,365, des réadmissions aux urgences à un mois, avec un OR de 0,124, et à une hausse des interventions du service social, avec un OR de 6,72.

Cette étude montre "l'impact du médecin gériatre sur le parcours du patient et la qualité de soins", suggérant également un bénéfice sur le plan économique, a commenté la Dr Reynier, ajoutant qu'une autre étude est en réflexion pour démontrer scientifiquement ce dernier point.

Cette organisation "a amélioré le turnover des services, réduit la durée de séjour et a permis de réserver des lits, d'adapter des services à la pathologie des patients" d'autres services.

Mais ce modèle peut probablement être "applicable à un centre hospitalier périphérique comme celui de Martigues, peut-être pas à un grand CHU où le fonctionnement est différent, où il y a également une masse de patients plus importante". Le CH de Martigues, qui est assez isolé et assez éloigné des CHU, draine une très grosse partie du territoire.

Ouvrir des urgences gériatriques

La Dr Reynier a fait un parallèle avec la prise en charge pédiatrique puisque "sur le plan médical, social et psychologique, les enfants ont des urgences qui leur sont dédiées et on en voit leur efficacité".

"Donc la question d'ouvrir des urgences qui pourraient être spécifiques à nos patients âgés pourrait se poser", a-t-elle conclu.

La SFGG rappelle que le modèle traditionnel de soins en urgence, principalement orienté vers une évaluation diagnostique rapide, n'est pas adapté aux besoins spécifiques des personnes âgées. Or, seulement 5% des points d'accueil des urgences disposent d'un gériatre (par exemple à Limoges ou à Lyon).

Face aux résultats positifs observés au CH de Martigues notamment, elle juge "impératif de généraliser la présence de gériatres aux urgences à l'échelle nationale". Cela permettrait selon elle d'améliorer significativement la qualité de la prise en charge des personnes âgées, de renforcer la coordination des soins entre les différents acteurs du parcours médical et social, de réduire les réadmissions aux urgences, les hospitalisations inutiles et leurs conséquences néfastes et enfin d'optimiser l'utilisation des ressources hospitalières, estime la société savante.

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