NNT

Dr Mohamed El Khebir

Nombre de sujet à traiter (NST) ( anglais : Number Needed to Treat, NNT).

Il s'agit du nombre de sujet à traiter pendant la période déterminée pour guérir ou pour prévenir un cas supplémentaire de la pathologie considérée.
Ce nombre se calcule a partir de la réduction absolue du risque (RAR) selon la formule suivante :
NST= (1/RAR) .
C'est un indicateur de l'effet traitement facile à comprendre: plus le nombre de sujets à traiter avec le nouveau traitement est faible pour éviter un événement, meilleur est son efficacité. Il faut donc le rechercher, voir le calculer, car il est rarement rapporté.

Considérons notre exemple de la ligature vs la sclérothérapie des varices œsophagiennes de la première partie : la différence de risque (RAR) entre les 2 méthodes est de 16,5 %. Cela signifie qu'en traitant 100 patients, on évite 16,5 décès. Combien de patients doit-on traiter pour éviter un décès ? C'est l'inverse : (1/16,5) x 100 = 6. Ainsi, on évite 1 décès tous les 6 patients traités.
(Lorsqu'on calcule le NST à partir d'un pourcentage, on multiplie par 100).
Avec la sclérothérapie, le nombre de décès attendu est de 6 x 0,446=2,676, alors qu'avec la ligature le nombre de décès attendu est de 6 x 0,281= 1,686, ce qui fait bien une différence de 1 patient.

Nous avons vu précédemment que la réduction relative du risque (RRR) peut paraître très (trop?) avantageuse, par rapport à la réduction absolue du risque (RAR).

Considérons cet exemple :

RR:(8/1000)/(10/1000)=0,8
RRR :(1-0,8) x 100= 20 %
RAR : (10/1000)-(8/1000)=0.002 soit 0,2 %
Le NST : (1/0,2) x 100=500
Il faut traiter 500 patients pendant la même  durée que celle de l'essai pour éviter un événement indésirable ! Ce traitement est d'une faible efficacité (voire pas efficace du tout…). Contrairement à ce que la RRR laisse entrevoir;c'est d'ailleurs cette valeur qui est le plus souvent mise en avant lors de la promotion des traitements!

Soit 2 traitements A et B, pour la même pathologie.
Pour A, le risque passe de 2 à 1%, la RAR est de 1% et la RRR de 50% ((2-1)/2). Le NST est de 100 ((1/1) x100).
Pour le traitement B, le risque passe de 20 à 10 %, la RAR est de 10 %, la RRR est de 50 % ((20-10)/20) et le NST est de 10 ((1/10) x 100)
Le traitement B est 10 fois plus efficace que le traitement A, alors que les RRR sont les mêmes.

Pour aller un peu plus loin.
Il faut toujours tenir compte de la durée de l’essai pour comparer les NST de différents essais.
Plus la durée de suivi est longue, plus le risque sans traitement est élevé. La différence des risques augmente aussi avec la durée de suivi alors que le NST diminue. Cette relation entre NST et différence de risque et durée de suivi doit être prise en compte lorsque l’on compare différents traitements.

Une erreur a éviter  est de calculer un NST basé sur le nombre d’événements survenus plutôt que sur le nombre de patients présentant au moins un événement repris dans le critère de jugement (primaire). En effet, le fait de sommer tous les événements survenus ne permet pas d’évaluer le nombre de patients bénéficiant réellement du traitement : quelques patients auront une (forte) réduction du nombre d’événements aigus sur maladie chronique mais beaucoup d’autres ne verront aucun changement. En comptabilisant les événements et non les patients avec au moins un événement, la présentation d’un NST sur ce critère donne une image erronée du service rendu aux patients.
Une autre difficulté tient à la comparaison entre NST issus d'études différentes : comme le NST varie avec le risque de base des patients, il est très difficile de le comparer d'une étude à l'autre. De ce fait, le NST donné dans une méta-analyse doit être interprété prudemment.

Sources :
« Users' Guides to the Medical Literature : a manual for evidence based clinical practice. », Guyatt G., Rennie D., Meade M.O., & al ; JAMA Evidence (2008  2d edition)

Nombre de sujets à traiter, Chevalier P., Minerva 2009; Volume 8; Numéro 2; Page 24