Lecture critique d'une revue systématique de thérapeutique

Les résultats de cette revue systématique sont-ils valides ?

S'agit il d'une revue systématique d'essais randomisés?
La méthode de recherche des études est elle parfaitement décrite?
La validité des études individuelles a t elle été recherchée?
Des données individuelles ou agrégées des patients ont-elles été utilisées dans l'analyse ?

Les résultats valides de cette revue systématique sont-ils importants?

Les résultats sont ils cohérents d'une étude à l'autre?
Quel est l'amplitude de l'effet du traitement?
Quelle est la précision de l'effet du traitement?

Conversion de rapport de cotes (RC) en nombre de sujets à traiter (NST). [Odds Ratio to NNT)

plus d'information sur le NST

Quand le rapport de cotes < 1

ce tableau s'applique quand le traitement permet d'éviter un effet négatif.

		RC<1
		0.9	0.8	0.7	0.6	0.5
Taux d'évènements attendus pour le patient TEAP	0.05	209	104	69	52	41
	0.10	110	54	36	27	21
	0.20	61	30	20	14	11
	0.30	46	22	14	10	8
	0.40	40	19	12	9	7
	0.50	38	18	11	9	6
	0.70	44	20	13	9	6
	0.90	101	46	27	18	12

Quand le rapport de cotes > 1

Ce tableau s'applique lorsqu'un évènement d'interêt positif est amélioré par le traitement ou qu'un évènement indésirable est causé par le traitement.

		RC>1
		1.1	1.2	1.3	1.4	1.5
Taux d'évènements attendus pour le patient TEAP	0.05	212	106	69	52	41
	0.10	112	157	38	29	23
	0.20	64	33	22	17	14
	0.30	49	25	17	13	11
	0.40	43	23	16	12	10
	0.50	42	22	15	12	10
	0.70	51	27	19	15	13
	0.90	121	66	47	38	32

Conversion des rapports de cotes et des risques relatifs en nombre de sujets à traiter (NST)

plus d'information sur le risque relatif (RR)

pour un RR < 1: NST = 1/(1-RR)x TEAP

pour un RR > 1: NST = 1/ (RR - 1) x TEAP

pour un RC < 1: NST = (1-(TEAP x (1-RC))) / (1-TEAP) x TEAP x (1 - RC)

pour un RC > 1: NST = (1 + (TEAP x 5 RC - 1 ))) / (1-TEAP) x TEAP x ( RC -1)

Peut on appliquer ces faits documentés valides et importants à la prise en charge d'un patient spécifique?

Le patient est il si différent de ceux de l'étude que les résultats ne peuvent s'appliquer ?
Le traitement est il réalisable ?
Quels sont les bénéfices et les risques potentiels liés au traitement?
Quels sont les attentes du patient en terme de bénéfice et d'effet indérisable?

Cas particulier d'une méta analyse de méthodologie Cochrane

Hétérogénéité

Le test I² mesure la non concordance entre les études (inconsistency). Une valeur I² <0,25 indique une hétérogénéité faible, des valeurs comprises entre 0,25 et 0,5 une hétérogénéité modérée et une valeur >0,5 une hétérogénéité importante. L'hétérogénéité peut avoir plusieurs causes de la qualité du recrutement des patients à des diffrences de critères de jugement. Il est difficile de faire une recommandation quand I² > 0,5.

Funnel plot

Une source d'erreur possible concernant les méta analyses peut-être le bias de publication ou un biais de mention de certaines études. Le funnel plot permet d'illustrer cette source de biais. Il doit être classiquement symétrique et évasé vers le bas. A noter qu'une hétérogénéité trop importante peut aussi nuire à la symétire du funnel plot. plus d'information ici

Les causes d'asymétrie du funnel plot cité dans le Cochrane Hanbook

1. Biais de sélection:

biais de publication:
- publication annulée (‘time-lag’ or ‘pipeline’);
- biais de mention;
- biais de langue;
- biais de citation;
- biais de publications multiples;
Sélection de critère de jugement.

2. Faible qualité méthodologique augmentant les effets dans les essais de faible effectif

Faiblesse méthodologique du design de l'essai;
Analyse statistique inadéquate;
Fraude.

3. Vraie hétérogénéité:

L'importance de l'effet différe en fonction de la taille de l'effectif de l'étude

4. Artefact:

Dans certaines circonstances, la variation de l'échantillonnage peut conduire à une association entre l'effet de l'intervention et son erreur standard.

5. Hazard.